Что характерно для легочного кровотечения
Легочное кровотечение. Причины, симптомы и лечение
1. Общие сведения
Легочное кровотечение – высоко летальное жизнеугрожающее состояние, требующее оказания медицинской помощи по экстренному протоколу. От кровохарканья (примесь или прожилки крови в отделяемой при кашле мокроте) легочное кровотечение отличается значительно бо́льшими объемами и поначалу ярко-алым цветом извергаемой с кашлем крови (в дальнейшем кровь обычно темнеет, приобретая ржавый оттенок).
Следует отметить в этой связи, что тенденция к увеличению содержания крови в мокроте может оказаться предвестником «большого» кровотечения из магистральных легочных сосудов в просвет бронхов и далее в ротоглотку, остановить которое уже гораздо сложнее, поэтому любое появление крови при кашле или отхаркивании однозначно является основанием для срочного обращения за помощью.
Как правило, легочное кровотечение возникает у лиц зрелого и пожилого возраста на фоне тяжелых пульмонологических или иных соматических заболеваний. Оценки летальности в различных источниках широко варьируют, поскольку исход зависит от множества факторов (своевременность и место оказания помощи, нозологический и возрастной состав статистической выборки, и т.д.). В любом случае, это – неотложное состояние, фатальное с вероятностью от 10 до 60-80 процентов.
2. Причины
Небольшая доля случаев приходится на редко встречающиеся, но не менее опасные заболевания (синдромы Гудпасчера, Рандю-Ослера, Вегенера, диапедез, гемосидероз и т.п.).
К факторам риска относятся одномоментные физические или психоэмоциональные перегрузки, гипертоническая болезнь или симптоматическая артериальная гипертензия, острые расстройства кровообращения, тяжелые инфекции, торакально-хирургические вмешательства.
3. Симптомы и диагностика
Легочное кровотечение может появиться внезапно или развиться постепенно из кровохарканья, но в любом случае сопровождается землистой бледностью, холодным гипергидрозом, цианотичным оттенком кожи конечностей, резким снижением артериального давления, тахикардией, шумом в ушах, головокружением, слабостью, нередко тревожно-панической дезорганизацией психики, нарушениями зрения, судорогами, помрачением сознания с переходом в глубокий обморок, сопорозное состояние или агонию.
Летальный исход обычно наступает вследствие асфиксии и/или гиповолемического шока, вызванного быстрой массивной кровопотерей.
На диагностику и принятие экстренных жизнесохраняющих мер обычно остается очень мало времени, и в подобных случаях многое зависит от умения врача обратить внимание на цвет крови, характер легочных хрипов, особенности дыхания, шумов в сердце и т.д. Нередко необходима срочная консультация профильного специалиста (гастроэнтеролога, паразитолога, онколога и т.д.) или инструментальное исследование (ФЭГДС, МРТ, КТ, рентгенография, бронхоскопия). На лабораторный биохимический, гистологический, микробиологический анализ отправляются образцы биоматериала (мокрота, кровь, гной и т.п.).
4. Лечение
Очевидно, что стратегия и тактика оказания помощи определяется диагностированными (или наиболее вероятными, с учетом клинических данных) причинами кровотечения.
Перечислить или описать хотя бы основные варианты консервативного и/или хирургического лечения не представляется возможным. Однако во всех случаях первоочередной задачей является гемостаз (остановка кровотечения), стабилизация основных жизненных показателей (АД, ЧСС, ЧДД), устранение первопричины и/или купирование обострения основного заболевания, кровезамещение по показаниям, решительные меры по профилактике тяжелых осложнений, вероятность которых при данных обстоятельствах весьма высока.
Что характерно для легочного кровотечения
Легочное кровотечение (ЛК) — жизнеугрожающее состояние, при котором летальность достигает 50%. В отличие от нетравматического ЛК, источником которого, как правило, являются бронхиальные артерии, а «золотым стандартом» лечения — эмболизация бронхиальных артерий (ЭБА), при травме груди повреждаются преимущественно легочные сосуды, их окклюзия чревата серьезными осложнениями. Цель исследования — показать эффективность дифференцированной тактики в зависимости от этиологии и интенсивности кровотечения. Материал и методы. В исследование включено 134 наблюдения ЛК (с 2006 по 2015 г.), в том числе 53 травматической и 81 нетравматической этиологии. Соотношение мужчин и женщин составило 2,7:1, средний возраст — 43 года. Проведен сравнительный ретроспективный анализ результатов использования рентгенологического метода и СКТ в выявлении локализации предполагаемого источника ЛК, верификация данных проводилась с помощью фибробронхоскопии. Выполнено 43 эндоваскулярных исследования, в том числе бронхиальная артериография в 40 наблюдениях. Результаты и обсуждение. Рентгенологические и СКТ-признаки, позволяющие судить о локализации источника кровотечения, чаще выявлялись при травматическом ЛК (62,3 и 93%) по сравнению с нетравматическим (27,2 и 54%), разница была статистически значимой (p
Введение
Легочное кровотечение (ЛК) — излияние крови в просвет трахеобронхиального дерева в результате патологического процесса, затрагивающего бронхолегочные структуры. Оно является жизнеугрожающим состоянием, при котором летальность достигает 30—50%, при массивном характере превышает 50%, однако летальный исход при этом, как правило, обусловлен не объемом кровопотери, а асфиксией [1—3].
ЛК чаще всего наблюдается при бронхоэктатической болезни, абсцессе легкого, туберкулезе, грибковых поражениях, опухолях и механических повреждениях легких. Среди других (редких) причин значатся аневризмы ветвей бронхиальной и легочной артерий, секвестрация и другие сосудистые аномалии легкого, синдром Dieulafoy, системные васкулиты, аортобронхиальные свищи при аневризме аорты, легочный эндометриоз [4—8].
По некоторым данным, в 7—22% наблюдений не удается идентифицировать генез ЛК, в такой ситуации оно расценивается как идиопатическое или криптогенное [1, 3, 5, 8, 9].
Основные принципы диагностики и лечения ЛК общеизвестны и не вызывают споров. Противоречия возникают при определении последовательности действий в зависимости от этиологии и интенсивности ЛК [1]. В отличие от нетравматического ЛК, источником которого, как правило, являются бронхиальные артерии, а «золотым стандартом» лечения — эмболизация бронхиальных артерий (ЭБА), при травме груди повреждаются преимущественно легочные сосуды, а их окклюзия чаще всего невыполнима.
Цель исследования — проанализировать результаты диагностики и лечения пациентов с ЛК травматической и нетравматической этиологии, а также показать эффективность применения дифференцированной лечебной тактики в зависимости от этиологии и интенсивности кровотечения.
Материал и методы
Работа основана на анализе результатов лечения 134 больных ЛК, находившихся в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в период с 2006 по 2015 г. Критерием включения в исследование являлось подтверждение при эндоскопическом исследовании факта ЛК.
Все наблюдения были ретроспективно распределены в зависимости от характера основного заболевания (повреждения), явившегося причиной кровотечения.
ЛК в результате механических повреждений отмечено у 53 (40%) пострадавших, у 42 — при закрытой травме груди, у 11 — после проникающих колото-резаных и огнестрельных ранений.
В 81 (60%) наблюдении ЛК имело нетравматическую природу. В 11 (8,2%) наблюдениях в качестве причины ЛК были верифицированы патологические изменения сосудов, в том числе сосудистые мальформации (8), легочная секвестрация (2) и гемангиома легкого (1).
У 15 (11,2%) пациентов диагностированы злокачественные новообразования легких, в том числе плоскоклеточный рак (5), аденокарцинома (4), диморфный (2) и мелкоклеточный (1) рак, карциноид (1) и метастатическое поражение легкого (1).
Причиной ЛК у 12 (9%) пациентов являлись неспецифические воспалительные заболевания легких, среди которых отмечены бронхоэктатическая болезнь (9), пневмония (2) и муковисцидоз (1).
В 21 (15,7%) наблюдении ЛК имело идиопатический характер, в том числе в 12 были выявлены признаки хронической обструктивной болезни легких.
На фоне туберкулеза легких кровотечение отмечено у 7 (5,2%) пациентов, которые до подтверждения диагноза находились под нашим наблюдением, а после достижения гемостаза были переведены в специализированные медицинские учреждения.
В 7 (5,2%) наблюдениях ЛК возникло на фоне легочной гипертензии вследствие ранее перенесенной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).
У 5 (6%) из 8 пациентов ЛК возникло на операционном столе во время хирургических вмешательств по поводу аневризмы аорты (4) и патологических изменений клапанного аппарата сердца (1), у 3 — вследствие разрыва аневризмы грудного отдела аорты с формированием аортобронхиального свища (1), продуктивного легочного васкулита (1) и легочного эндометриоза (1).
Соотношение мужчин и женщин составило 2,7:1, средний возраст пациентов — 43 года (16—87 лет). Средний возраст пострадавших с травматическим ЛК — 32,1 года, пациентов с опухолью легких — 60 лет.
Сочетанные повреждения были диагностированы у 33 (62,3%) пациентов с травматическим ЛК. У пострадавших с закрытой травмой груди имелись более тяжелые повреждения, чем при ранениях груди, средние значения по шкале ISS составили 18,6 и 10,1 балла, RTS — 7,29 и 7,68 балла соответственно.
Сопутствующие заболевания имелись у 65 (48,5%) пациентов с ЛК, у каждого третьего пациента с нетравматическим ЛК отмечалась артериальная гипертензия (34,5%).
Давность ЛК к моменту обращения в стационар варьировала от 1 ч до 7 сут. У 128 пациентов ЛК наблюдалось впервые, у остальных 6 ранее имели место эпизоды кровотечения.
Согласно классификации В.И. Стручкова и соавт. [10], у 91 (68%) пациента объем кровотечения соответствовал I степени, у 27 (20,1%) — II, у 16 (12%) — III степени. Данные табл. 1 свидетельствуют о сравнительно более тяжелом кровотечении, если его причиной являлись коагулопатия во время кардиохирургических вмешательств и закрытые повреждения легких. В указанных группах кровотечение II и III степени наблюдалось у 75 и 45% пациентов соответственно.
Таблица 1. Распределение пациентов по этиологии и степени ЛК Примечание. * — по классификации В.И. Стручкова и соавт. (1985 г.).
Большинство пациентов с ЛК — 120 (89,6%) — были госпитализированы в отделения реанимации и интенсивной терапии, 49 (36,6%) из них потребовалась искусственная вентиляция легких длительностью от 4 ч до 10 сут и более.
Всем пациентам независимо от давности и этиологии ЛК проводили клиническое, лабораторное, рентгенологическое и эндоскопическое исследования, в 123 наблюдениях — спиральную компьютерную томографию (СКТ). Проведен сравнительный ретроспективный анализ результатов использования рентгенологического метода и СКТ в выявлении локализации предполагаемого источника Л.К. Данные лучевых методов исследования верифицировали с помощью фибробронхоскопии (ФБС).
Всего выполнено 43 эндоваскулярных исследования в 40 наблюдениях, что составило 30% общего числа наблюдений ЛК. В 39 наблюдениях ангиография произведена при нетравматическом ЛК и только в 1 — при ложной аневризме бронхиальной артерии с артериобронхиальным свищом через 6 мес после огнестрельного ранения груди. У остальных пострадавших с травматическим ЛК ангиография не была применена ввиду того, что эмболизация поврежденных сосудов малого круга кровообращения нецелесообразна в связи с риском развития инфаркта легкого и легочной гипертензии.
Некоторые клинические и лабораторные показатели приведены в табл. 2. У пострадавших с закрытой травмой груди при поступлении наблюдалось относительно низкое систолическое АД (в среднем 106 мм рт.ст.), что свидетельствовало о тяжести повреждений. В то же время у ряда других пациентов, в частности при идиопатическом ЛК, среднее систолическое АД достигало 150 мм рт.ст. Среднее содержание гемоглобина в крови у пациентов с ЛК составило 114 г/л. Вместе с тем при определенной этиологии кровотечения, в частности при закрытой травме груди и при его возникновении во время кардиохирургических вмешательств, наблюдалось существенное снижение уровня гемоглобина — в среднем до 99 и 86 г/л соответственно.
Таблица 2. Клинико-лабораторная характеристика наблюдений ЛК Примечание. Указана медиана значений; АД — артериальное давление; ЧСС — частота сердечных сокращений; ЧД — частота дыхания; Hb — гемоглобин; МНО — международное нормализованное отношение; ПТИ — протромбиновый индекс; АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время.
Сравнительно значимые изменения свертывающей системы крови наблюдались у пациентов с ЛК на фоне ранее перенесенной ТЭЛА. Уровень МНО достигал в среднем 2,8, ПТИ — 43,2%, АЧТВ — 52 с. Эти изменения в данной группе были обусловлены приемом антикоагулянтов в половине наблюдений до развития ЛК.
При бронхиальной артериографии (БАГ) были обнаружены не только источник кровотечения, но и патологические изменения ипсилатеральных (9) и контралатеральных (6) ветвей бронхиальных артерий. Отсутствие патологических изменений бронхиальных артерий являлось показанием к контрастированию межреберных артерий и ветвей легочной артерии. При этом обнаружены системно-легочные шунты из межреберных артерий, расширение реберно-шейного артериального ствола.
Всем пациентам проводили санационную ФБС. Повторные ФБС выполняли при рецидиве ЛК, отсутствии стабильного гемостаза во время предыдущего исследования у пациентов, находящихся на ИВЛ, при наличии фиксированных сгустков крови в бронхах, не позволяющих уточнить диагноз. ФБС проводили от 1 до 25 раз, в среднем 4 раза в одном наблюдении.
У 17 пациентов с продолжающимся ЛК выполнена клапанная бронхоблокация (рис. 1). В 16 наблюдениях эндобронхиальный клапан (Medlung) установлен в долевые бронхи, в одном наблюдении клапаны одновременно установлены в нижнедолевой и VI сегментарный бронхи справа. У 3 пациентов (у 1 с закрытой травмой груди и у 2 с коагулопатическим кровотечением на фоне искусственного кровообращения) интенсивность ЛК обусловила необходимость выполнения ригидной бронхоскопии под высокочастотной вентиляцией легких, что позволило одновременно с аспирацией крови безопасно установить клапан и добиться гемостаза.
Рис. 1. Клапанная бронхоблокация при продолжающемся травматическом ЛК. а — в правый нижнедолевой бронх установлен эндобронхиальный клапан; б — то же наблюдение через 5 мин, достигнут гемостаз.
Во всех наблюдениях клапанной бронхоблокации был достигнут адекватный гемостаз. Это позволило в спокойных условиях выполнить дополнительные исследования и определить дальнейшую тактику лечения.
Кроме того, в 3 наблюдениях ЛК произведена пломбировка кровоточащего бронха губкой, что обеспечило возможность хирургического вмешательства. Остальным 20 пациентам с продолжающимся ЛК (до внедрения в практику эндобронхиальных клапанов) проводили многократные санационные ФБС.
В 37 наблюдениях диагностическая БАГ трансформировалась в лечебное вмешательство (рис. 2 и 3). У 33 пациентов была произведена ЭБА: у 6 — окклюзия ствола или обеих бронхиальных артерий, у 18 — правой, у 9 — левой артерии (ветвей). Положительным результатом вмешательства считали прекращение контрастирования бронхиальных артерий.
Рис. 2. Ангиограммы правой бронхиальной артерии. а — гиперваскуляризация в нижней доле правого легкого; б — состояние после эмболизации микроспиралью.
Рис. 3. Ангиограммы левой бронхиальной артерии. а — гиперваскуляризация в области опухолевого процесса; б — состояние после эмболизации микроэмболами.
В 6 наблюдениях ЭБА не была произведена из-за отсутствия патологических изменений бронхиальных артерий (5) и невозможности надежной фиксации катетера в просвете сосуда (1).
В одном наблюдении произведена окклюзия сегментарных ветвей нижнедолевой легочной артерии, в трех — окклюзия межреберных артерий, принимавших участие в кровоснабжении пораженной зоны. У одного пациента с аортобронхиальным свищом в результате разрыва аневризмы нисходящего отдела аорты эндоваскулярное стентирование позволило добиться прекращения ЛК.
После ЭБА кровотечение прекратилось сразу у 32 из 33 пациентов, таким образом, непосредственный (немедленный) эффект вмешательства отмечен в 97% наблюдений. Рецидив Л.К. в течение первых 2 мес был у 4 (12,5%) пациентов. При БАГ у 2 из них выявлена реканализация артерии. Кроме того, у 3 пациентов с рецидивом ЛК обнаружены межреберно-легочные шунты, у 1 — дополнительные изменения других ветвей бронхиальных артерий, подозрительные на источник Л.К. Повторные эндоваскулярные вмешательства оказались эффективными у 3 из 4 пациентов с рецидивирующим ЛК. У одного пациента с мальформацией сосудов верхней доли правого легкого кровотечение рецидивировало, несмотря на неоднократные ЭБА. Ему выполнена клапанная бронхоблокация верхней доли и хирургическое вмешательство — верхняя лобэктомия в условиях стабильного гемостаза. Гистологическое исследование удаленной доли показало наличие внутридолевой секвестрации.
Осложнений после ЭБА не наблюдалось.
Показания к экстренной торакотомии при повреждениях груди установлены у 15 (28,3%) пациентов, в том числе в связи с продолжающимся ЛК у 10 (18,9%) и разрывами бронхов у 5 (9,4%). В то же время в этих наблюдениях единственным показанием к торакотомии послужили разрывы бронхов, при отсутствии которых было бы целесообразным консервативное лечение состоявшегося ЛК.
При продолжающемся ЛК выполнена лобэктомия (3) или хирургическая обработка глубоких разрывов и раневых каналов в легком (7). В 3 наблюдениях торакотомия произведена после предварительной эндоскопической пломбировки бронха поролоновой губкой. Ни в одном наблюдении при экстренной торакотомии по поводу продолжающегося ЛК при травме груди клапанная бронхоблокация не была использована (до внедрения этого метода в практику).
Хирургические вмешательства при нетравматическом ЛК выполнены у 10 (12,3%) пациентов, при злокачественных новообразованиях легких (6), гемангиоме легкого (1), секвестрации (2), бронхоэктатической болезни (1). Однако эти вмешательства не имели экстренного характера, были произведены на фоне надежного гемостаза в результате ЭБА (3) и клапанной бронхоблокации (2). Объем хирургического вмешательства заключался в лобэктомии (6), билобэктомии (1) или пневмонэктомии (3).
Клинические проявления ЛК варьируют от эпизодической примеси крови в мокроте до жизнеугрожающего профузного кровотечения. В то же время ЛК — процесс динамический, что для определения лечебной тактики предполагает констатацию интенсивности кровотечения на момент принятия решения [11]. С этой точки зрения, наиболее информативными считаются эндоскопические критерии Л.К. Результаты эндоскопического исследования, учитывающие интенсивность ЛК, позволили обосновать тактику ведения наблюдавшихся нами пациентов.
Наиболее распространенным рентгенологическим признаком ЛК является симптом «матового стекла», что может свидетельствовать лишь о гемоаспирации [5]. По данным клиники Mayo [3], у всех пациентов с нетравматическим ЛК при СКТ диагностированы патологические изменения, однако только в 70% наблюдений результаты исследования были наводящими в плане определения этиологии и в 20% — в плане выявления источника кровотечения. Результаты нашего исследования показали, что данные лучевых методов исследования косвенно свидетельствуют о локализации источника Л.К. Рентгенологические и СКТ-признаки, позволяющие судить о локализации источника кровотечения, чаще выявляются при травматическом ЛК (62,3 и 93%) по сравнению с нетравматическим (27,2 и 54%). Эта разница была статистически значимой (p
Что характерно для легочного кровотечения
Для продолжения изучения на мобильном устройстве ПРОСКАНИРУЙТЕ QR-код с помощью спец. программы или фотокамеры мобильного устройства
Случайный выбор
данная функция, случайным образом выбирает информацию для Вашего изучения,
запустите выбор нажав кнопку ниже
Случайный выбор
Обратная связь
Напишите нам
Сообщение об ошибке
Что улучшить?
Полный текст статьи:
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЛЕГОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
Существует множество классификаций в отечественной литературе, учитывающих как объем ЛК, так и реакцию организма на кровопотерю.
С учетом накопленного клинического опыта мы (ред.:ДЗМ) рекомендуем модифицированную нами (предложенную И.Ю. Коржевой, 2012) эндоскопическую классификацию ЛК по аналогии с существующей классификацией желудочно-кишечных кровотечений язвенной этиологии (Forrest et al., 1974).
Согласно модифицированной классификации, продолжающееся ЛК соответствует 1-й степени:
1a – профузное продолжающееся ЛК;
1b – массивное продолжающееся кровотечение из-под выполняющего бронх тромба.
Признаки состоявшегося ЛК – 2-я степень, а интенсивность кровотечения расположилась по убыванию:
2a – в бронхах обоих легких имелись жидкая кровь и сгустки;
2b – наличие крови во всех бронхах одного легкого с преобладанием ее в том или ином участке;
2с – в просвете одного долевого или сегментарного бронха видна жидкая кровь или сгустки.
ЛЕГОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ по степени кровопотери
• МАЛЫЕ: ДО 100 МЛ В СУТКИ
• СРЕДНИЕ: ДО 500 МЛ В СУТКИ
• БОЛЬШИЕ (ПРОФУЗНЫЕ): 500 МЛ И БОЛЕЕ В СУТКИ
КЛАССИФИКАЦИЯ ЛЕГОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ (по В.И. Стручкову, 1985 г.)
СТЕПЕНЬ ЛЕГОЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ
КЛАССИФИКАЦИЯ Л.М. НЕДВЕЦКОЙ С СОАВТОРАМИ (1964 г.)
• I степень – кровохаркание: однократное, многократное; до 300 мл в сут.; скрытое, явное.
• I I степень – кровотечение средней тяжести: однократное, многократное. Учитывается состояние гемодинамики, степень анемии по показателю гемоглобина и др.
• I I I степень – массивное кровотечение: обильное и молниеносное; смертельное.
КЛАССИФИКАЦИЯ ЛЕГОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ (по H. Jong и C. Salvatierra, 1981 г.)
— в основе клинические данные об объеме одномоментно теряемой больным крови.
• I степень: появление прожилок крови в мокроте
• I I степень: кровотечение в объеме от 1 мл до 30 мл
• I I I степень: кровотечение в объеме от 31 мл до 199 мл
• I V степень: кровопотеря более 200 мл одномоментно.
КЛАССИФИКАЦИЯ ЛЕГОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ (Ржавсков Ю.В., 1999 г.)
— в зависимости от объема в течение часа:
• I степень: 20 мл/час
• I I степень: 50 мл/час
• I I I степень: 200 мл/час и более.
Пригласить друга
Приглашение успешно отправлено!
Статьи по теме
Рекомендуемые статьи
При эндоскопическом исследовании в случае бронхоэктазов в стадии ремиссии выявляется
частично диффузный бронхит I степени воспаления
Содержание
Популярное
Мероприятия
Новые публикации
Присоединяйтесь к нам в социальных сетях
Работаем и учимся при поддержке
Партнеры
Новости
Атласы
Библиотеки
QuaCol
Право
Сервисы
Обучение
Справочники
Обзоры
Партнеры
Пациенту
Еще пациенту
Присоединяйтесь к нам:
Вы находитесь в разделе предназначенном только для специалистов (раздел для пациентов по ссылке). Пожалуйста, внимательно прочитайте полные условия использования и подтвердите, что Вы являетесь медицинским или фармацевтическим работником или студентом медицинского образовательного учреждения и подтверждаете своё понимание и согласие с тем, что применение рецептурных препаратов, обращение за той или иной медицинской услугой, равно как и ее выполнение, использование медицинских изделий, выбор метода профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации, равно как и их применение, возможны только после предварительной консультации со специалистом. Мы используем файлы cookie, чтобы предложить Вам лучший опыт взаимодействия. Файлы cookie позволяют адаптировать веб-сайты к вашим интересам и предпочтениям.
Я прочитал и настоящим принимаю вышеизложенное, хочу продолжить ознакомление с размещенной на данном сайте информацией для специалистов.