Что такое опак в стоматологии
Использование материалов разной степени опаковости при цветонейтрализующей технике
Н. В. Новак
д. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии БелМАПО
Современные композиционные материалы представляют широкие возможности при изготовлении эстетических виниров на зубах, измененных в цвете. В технике реставрации зубов широко используются композиционные материалы, которые, будучи достаточно устойчивы к механической нагрузке, эстетичны, не требуют удаления большого количества твердых тканей.
Фотополимеры характеризуются такими преимуществами, как достаточно высокая механическая прочность, химическая стойкость, большой выбор цветовых оттенков, способность поверхности к полированию до «сухого блеска». Вышеперечисленные достоинства определяют широкий диапазон показаний к применению композитов — от традиционных пломб до высокоэстетичных реставраций, воспроизводящих цвет, степень прозрачности, форму и рельеф зубной поверхности. В ряде случаев терапевтическая конструкция (винир, адгезивная шина) является альтернативой ортопедическим методам лечения [1—4].
Кроме того, современные фотополимеры имеют различные степени опаковости и прозрачности. Сочетание различных опаковых и полупрозрачных слоев позволяет, во-первых, нейтрализовать свет, отраженный от поверхности измененного в цвете депульпированного зуба, во-вторых, сформировать винир, по цвету идентичный соседним зубам. При этом, чтобы цвет депульпированного зуба не участвовал в формировании оттенков винира, его нейтрализуют путем перекрытия всей вестибулярной поверхности зуба опаковым слоем композита. Из-за сильного рассеивания света опаковый слой материала не пропускает отраженный от измененного в цвете зуба свет, нейтрализуя его. При выполнении эстетических работ, затрагивающих режущий край, применяют композиционные материалы, имитирующие полупрозрачность эмали в проксимальной области и режущем крае зуба. Для этого используют фотополимеры с повышенной светопроницаемостью, имеющие меньший уровень светлоты за счет преобладания прямолинейного прохождения света и просвечивания темной полости рта [4—6].
Оптимальное воссоздание естественного вида зуба требует, с одной стороны, знания анатомических признаков, структуры, возрастных изменений, особенностей форм и размеров коронки, что позволяет восстанавливать реальные размеры и форму зубов. С другой стороны, знание оптических свойств твердых тканей зуба и материалов необходимо для понимания смысловой роли многочисленных оттенков зуба в достижении высокого качества выполняемых эстетических работ.
Цветонейтрализующая техника используется при изменении цвета депульпированных зубов, при обширных дефектах с сильной пигментацией дентина, при возрастных изменениях цвета зубов, при дисколоритах «тетрациклиновых» зубов.
Выраженная пигментация тканей зуба требует тщательного подбора опаковых оттенков пломбировочного материала и планирования будущей реставрации.
Для нейтрализации цвета пигментированных тканей зуба, кроме опаков, могут также использоваться специальные краски («Tetric Color» Ivoclar Vivadent, Charisma creactive CF 5 Kulzer, «Color Plus» Kerr). Краска, являясь текучим композитом, содержит большое количество пигментированных частиц с высоким коэффициентом рассеивания света, поэтому также может использоваться в технике цветонейтрализации, как базовый слой.
Поэтапное изготовление цветонейтрализующего винира можно рассмотреть на клиническом примере. Пациент, 35 лет, обратился с жалобами на темный цвет фронтальных зубов (рис. 1). Кроме изменения цвета ранее депульпированных центральных резцов, наблюдается окрашивание границы пломба — зуб в латеральных резцах. Опалесценция, оттенки цвета пломб и депульпированных зубов не соответствуют аналогичным характеристикам рядом стоящих и нижних зубов. Кроме того, центральные резцы абразивно стерты по режущему краю, при этом утеряна их прозрачность, характерная для всех зубов этого пациента, уменьшена высота зубов.
План лечения предусматривает минимально инвазивное препарирование вестибулярной поверхности резцов и изготовление прямых виниров, корректирующих темный цвет зубов, восстановление высоты центральных резцов, прозрачности и опалесценции режущего края (рис. 2).
В ходе обследования зубов с помощью фотографий регистрируются особенности исходной ситуации, в том числе цвет, форма и индивидуальные особенности естественных зубов. На основе анализа этих фотографий планируется индивидуальная схема послойного нанесения композиционного материала разной степени опаковости с целью цветонейтрализации насыщенного оттенка депульпированных зубов, а также воссоздания светопроницаемости режущего края. До этапа препарирования определяют толщину винира, которая зависит от положения зуба в дуге.
После снятия налета осуществляется выбор оттенков зуба, который играет важную роль в прогнозируемом качестве выполняемой работы, так как реставрация будет выглядеть естественно только при оптимальном формировании цветовой гаммы. Опаковые оттенки композита подбирают для заполнения основного объема реставрации и цветонейтрализации. Дентинный слой покроется выбранным эмалевым А2. Широкий полупрозрачный слой А1 + I позволит удлинить режущий край и воссоздать опалесценцию.
Проводится минимальное препарирование твердых тканей зуба (рис. 3). После наложения базового слоя осуществляется обработка эмалевого края путем кислотного травления. Дозированное воздействие кислоты на эмаль расширяет межпризменные промежутки, обеспечивая более глубокое проникновение материала и улучшение его адгезии. Затем осуществляют послойное наложение композита, имеющего повышенную степень опаковости, перекрывают всю пигментированную вестибулярную поверхность реставрируемого зуба (рис. 4). Опак, сильно рассеивающий свет, препятствует отражению от нее света и создает так называемый эффект белого листа. Опаковый слой композита наносят сначала в придесневую область. Следующий, более светлый слой накладывают на предыдущий и распределяют в экваторной области в разных направлениях с помощью широкой гладилки или шпателя, покрывая белый опак. Процесс создания новых оттенков заканчивается в области режущего края. Твердые ткани в области измененных в цвете центральных резцов полностью перекрывают опаком (рис. 5). Необходимое количество слоев материала определяется индивидуально в зависимости от объема убыли твердых тканей. Несколько насыщеннее материал наносится в пришеечной области, светлее и прозрачнее — у режущего края. Возможны любые индивидуальные варианты. При выраженности признака кривизны коронки вестибулярная поверхность моделируется следующим образом. Порция опака наносится в верхнем среднем участке и распределяется равномерно от центра к периферии разглаживающими движениями. Следующая порция опака (основного цвета) наносится в виде вертикального валика на границе мезиального и срединного участков, а затем подходящим инструментом сглаживается в дистальном и мезиальном направлениях таким образом, чтобы максимальная выпуклость сохранялась ближе к мезиальной поверхности.
Моделирование признака угла коронки в нижнем ярусе осуществляют с учетом степени его выраженности, обусловленной величиной дистального угла, который по размерам чаще превосходит мезиальный. При этом мезиальный угол обычно приближается к прямому. Поскольку у большинства молодых людей преобладает выраженная прозрачность эмали в этой области, при воспроизведении углов в опаковых оттенках граница должна быть приблизительно на 1,0—1,5 мм короче итоговой длины зуба по вертикали (рис. 6—7).
С целью визуального омоложения зубов в процессе реставрации возможно удлинение клинической коронки зуба за счет режущего края. При увеличении вертикального размера резцов полупрозрачные оттенки фотополимера накладывают на резцовую область зуба, после чего моделируется новый режущий край. Эмалевые тона используют аналогично типу прозрачности интактных зубов, формируя элементы макро- и микрорельефа поверхности. Сразу после постановки пломбы осуществляется ее обработка. Все используемые материалы требуют снятия тонкого поверхностного слоя, пористого в силу взаимодействия его с кислородом воздуха, формирования макро- и микрорельефа и полировки поверхности до блеска, соответствующего зубу. С этой целью используются алмазные головки и боры с ультразернистостью (Ultrafine), полировальные головки (Politip), диски (Polisrap), пасты. При этом следует работать на малых оборотах и с водяным охлаждением. Если необходимо удалить большой излишек материала, то начинают обработку с алмазного 30 мкм бора (с красным кольцом) или с 8-насечкового карбидного бора.
После проверки окклюзионных контактов в статической и динамической окклюзии твердые ткани зубов обрабатывают фторпрепаратами. Готовые реставрации демонстрируют цветонейтрализацию в области резцов верхней челюсти, восстановление оптимального соотношения длины и ширины центральных резцов, воссоздание прозрачности и опалесценции режущего края (рис. 8—9).
Таким образом, применение композиционных материалов разной степени опаковости позволяет создавать минимально инвазивные цветонейтрализующие реставрации для воссоздания или коррекции естественных оттенков цвета, прозрачности и оптических свойств зуба. При использовании оптимальной техники нанесения материала отдельными слоями знание оптических свойств зуба и законов распространения света позволяет получить предсказуемый результат эстетического лечения. Использование цветонейтрализующей техники существенно повышает эстетические свойства изготавливаемых конструкций с сохранением или коррекцией естественного вида зубного ряда.
Композитные Реставрации Полостей IV Класса-Советы И Рекомендации
Композитные реставрации полостей IV класса часто применяются после травм, особенно у детей в период смешанного прикуса.
Author: Ajay Juneja
Author: Ajay JunejaВыбор метода лечения зависит от клинической ситуации — это 1) использование отколовшегося фрагмента зуба, когда это возможно, либо 2) композитная реставрация.
В некоторых случаях после использования отколовшейся части зуба происходит её обесцвечивание, и для подростка это неприемлемо, ведь предъявляются высокие требования к эстетике.
Здесь описывается один из таких случаев, и основное направление тактики стоматолога — сохранить как можно больше тканей зуба, но при этом достичь оптимальной эстетики с помощью простых методов, следуя некоторым основным принципам.
15-летняя пациентка жалуется на обесцвечивание центрального резца, который сломался 2 года назад, и фрагменты которого были повторно прикреплены. С течением времени отколовшиеся фрагменты стали более непрозрачным и отличались от остальной части зуба. Пациентка хотела выглядеть лучше, ей было стыдно улыбаться.
При осмотре выяснилось, что не было проблем с адгезией, и именно изменение цвета было главной эстетической проблемой.
Был выбран подходящий оттенок композита и использован коффердам. В зубе 11 наблюдалась увеличенная зона с высокой прозрачностью по сравнению с зубом 21. Учитывая возраст пациентки, идея заключалась в том, чтобы объединить дефекты этого зуба в один, при этом ориентируясь на анатомию зуба 21.
Композит на поверхности зуба и непрозрачные ткани зуба удаляли, оставляя тонкий слой полупрозрачной естественной эмали. Сделан широкий волнистый скос, после чего зуб был протравлен.
Бонд (Single Bond, Espe) использовался в соответствии с инструкцией производителя.
Порция дентинного композита оттенка А3 (Filtek Z350, 3M Espe) была помещена в образовавшуюся полость.
Инструмент Misura (LM Arte StyleItaliano) использовался для удаления избытка дентинного композита в полости. Избыток массы дентинного композита обычно приводит к более непрозрачной реставрации, в то время как избыток эмали обычно делает реставрацию более серой.
Первичная анатомия зуба создается с использованием инструмента Fissura (LM Arte StyleItaliano)
Щетка используется для медленного перемещения некоторого количества материала на эмаль в области скоса, чтобы не была видна демаркационная линия.
В зубе 21 имеется выраженный эффект ореола
СОВЕТ № 1 Опаковый дентин в области режущего края
Чтобы создать красивый ореол, срежьте дентин в соответствии с анатомией естественного зубного ряда и добавьте немного белого опакового дентина в области режущего края. В этом случае использовали Extra White или XW Body shade (Filtek Z350, 3M Espe).
Зуб должен быть обработан в соответствии с окончательным контуром изнутри.
Один слой эмалевого композита добавляется большой порцией.
В этом случае использовался эмалевый композит оттенка A2 (Filtek Z350, 3M Espe), а инструмент Condensa (LM Arte StyleItaliano) в сочетании с щетками использовался для создания макроанатомии и формы зуба. Затем эту массу композита полимеризуют.
СОВЕТ № 2
Водорастворимый гель наносят на зуб, и композит полимеризуют в течение 60 секунд. Это обеспечивает намного лучшую конверсию поверхностного слоя композита, который в противном случае недостаточно полимеризован из-за ингибированного кислородом слоя.
Первоначальная форма реставрации была достигнута только в результате добавления порции композита.
Переходим к протоколу шлифовки и полировки.
Отметьте мезиальные и дистальные углы. Также предлагается отметить пришеечную область и области макротекстуры.
Полировальные диски (Soflex, 3M Espe) используются только с мезиальной стороны для мезиального угла и с дистальной дистального угла. Они могут аккуратно использоваться со стороны апекса в пришеечной зоне.
СОВЕТ № 3
Не используйте какие-либо шлифовальные диски в средней части реставрации, так как это ухудшит текстуру (эффект перикимата).
Красный конический бор можно использовать для создания микроанатомии при использовании горизонтально и макроанатомии при вертикальном использовании.
Основная часть реставрация полируется последовательно с использованием резиновых полиров Astrapol (Ivoclar Vivadent).
После начального процесса полировки необходимо дать реставрации и зубу некоторое время для регидратации.
СОВЕТ № 4
Всегда делайте несколько снимков, чтобы была возможность несколько раз оценить оттенок, форму и текстуру восстановления. Это поможет при необходимости внести корректировки на заключительной стадии полировки.
Как можно видеть здесь, текстура кажется слишком выраженной, и необходимо, чтобы реставрация лучше сочеталась с пришеечной частью коронки.
Текстура боле выражена, чем хотелось бы.
Через 48 часов после второго посещения текстура немного размягчается, и в результате гидратации реставрация хорошо сочетается с зубом. Окончательную полировку затем проводят с использованием кисти Jiffy Goat Brush (Ultradent) с 1 мм алмазной пастой для полирования (Ultradent).
СОВЕТ №5 Полировальный круг
Конечным инструментом, используемым для получения блестящей реставрации, является хлопковый полировальный круг, используемый на прямом наконечнике на медленной скорости с очень мягким давлением и без воды. Это улучшает полировку в области канавок, где была создана микротекстура.
Конечная реставрация сочетается со структурой зуба и соседними естественными зубами.
Окончательный вид справа сбоку
Окончательный вид слева сбоку
Окончательный вид реставрации
Заключение
1 Сохраняйте ткани зуба, насколько это возможно
2 Укладка двух оттенков композита даже в случаях со сложной анатомией работает до тех пор, пока толщина тела реставраций хорошо контролируется.
3 Цель должна состоять в том, чтобы добавить нужное количество материала изначально, а не убирать избыток позже.
4 Создайте микро- и макро-текстуру для соответствия остальной части зуба.
5 Всегда давайте время для восстановления зуба и реставрации. Оцените реставрацию после 48 часов до окончательной шлифовки и полировки.
Роль Светопроницаемости Эмали В Эстетическом Реставрировании Зубов
Реставрирование зубов современными керамическими и композиционными материалами тесно связано с пониманием эстетической функции зуба, которая характеризуется оптимальными размерами, формой, рельефом, а также оптическими свойствами эмали и дентина. Твердые ткани отражают, пропускают, рассеивают лучи света, формируя цветовые оттенки, опалесценцию, флуоресценцию зуба. Выраженным признаком эмали является способность сочетать названные оптические эффекты [1, 2].
д. м. н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО
д. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии БелМАПО
Одной из важнейших оптических характеристик материала считается свойство пропускать свет, позволяя видеть находящиеся за ним предметы, — прозрачность: свет в таких случаях практически не отражается от поверхности. Способность объекта частично пропускать и частично отражать свет называется светопроницаемостью. Прозрачные материалы создают свои эффекты: к восприятию цвета примешивается видимость объема (он как бы светится изнутри). Если цветному участку придать размытые границы, то он будет казаться полупрозрачным [2, 4, 6].
Способность эмали зуба частично пропускать и частично рассеивать лучи света характеризует ее светопроводимость. Последняя зависит от состава и структуры ткани. Так, в отличие от дентина и пульпы в интактной эмали пигменты практически отсутствуют, однако присущее эмали свойство светопроницаемости позволяет лучам, избирательно отражающимся от пигментов дентина, эмалево-дентинного соединения и пульпы, проходить через эмаль и восприниматься глазом как цвет зуба. Истончение слоя эмали способствует более интенсивному просвечиванию дентина. На отдельных участках зуба эмаль не имеет подлежащего дентина и воспринимается как «прозрачная». Речь идет о режущем крае и проксимальных поверхностях.
Типы прозрачности эмали:
1 — зубы с прозрачным слоем по всей поверхности,
2 — с прозрачным слоем в области режущего края,
3 — с прозрачным слоем в области режущего края и проксимальных поверхностей,
4 — с прозрачным слоем только в области проксимальных поверхностей.
Композит быстро моделируют, имитируя будущую реставрацию, фотоотверждают без дополнительной обработки, оценивают визуально. Этот этап помогает врачу представить предполагаемую форму зубов, уточнить зоны препарирования, а также продемонстрировать пациенту возможный результат лечения. После обсуждения плана мероприятий пломбировочный материал легко скалывается гладилкой. Производится механическое очищение всех поверхностей центральных резцов от налета, поскольку реставрация может распространяться на проксимальные и небную поверхности. Выбор оттенков материала играет важную роль в прогнозируемом качестве выполняемой работы, так как реставрация будет выглядеть естественно только при оптимальном формировании цветовой гаммы. Опаковый композит подбирают для заполнения основного объема реставрации. Выбранный эмалевый композит будет покрывать дентинный слой. На мезиальной поверхности с помощью прозрачного оттенка будет формироваться зона не менее 1,0 мм. Широкий «прозрачный» слой позволит зрительно уменьшить поперечные размеры реставрированного зуба.
В медицинской карте указывают выбранные оттенки и предполагаемые изменения объемных параметров: увеличение мезиодистальных размеров, перевод геометрической формы коронки из прямоугольной в квадратную, смещение зубодесневого купола и зоны прозрачности на мезиальных участках к средней линии челюстей.
Препарирования зубов не требуется в следующих случаях: при небном положении зубов; при шиповидных боковых резцах; при истончении вестибулярной эмали вследствие многократного отбеливания либо истирания; если винир является временной конструкцией. Обязательным является сошлифовывание поверхностного беспризменного слоя эмали. Границу винира опускают на 1 мм ниже десневого края, если зуб слабо изменен в цвете или дефект эмали не распространяется под десну. Границу проводят у десневого края или продвигают на 0,5—1,0 мм под десну при значительном пигментировании или разрушении тканей зуба. Форма режущего края после препарирования зависит от вида прикуса, размеров дефекта, а также степени истончения эмали. Скошенный режущий край обычно создают при истончении эмали в этой области. Окончатое препарирование с созданием полукруглого уступа на вестибулярном скате режущего края зуба показано при сколе. Формирование полукруглого уступа, заходящего на режущий край зуба, применяют при истирании. Истончение режущего края зуба используют при низкой высоте коронки. Препарирование с перекрытием режущего края зуба и сошлифовыванием около 0,5 мм режущего края с переходом на небную поверхность показано при высокой жевательной нагрузке.
Приводим клинический случай сочетания широкого промежутка между центральными резцами с изменением их цвета и неравномерной стертостью режущего края. Наличие диастемы и стертого режущего края центральных резцов (рис. 9) дает стоматологу право выбора оттенков цвета, типа прозрачности, оптимальных размеров, форм и рельефа реставрации.
Планируемые вертикальные размеры резцов — 9,3 мм у правого резца и 9,4 мм у левого (высота зубов различается из-за разного положения в челюсти). На мониторе компьютера строится схема планируемых виниров. Предполагаемая форма вестибулярной поверхности — прямоугольная (приближается к квадратной). Признаки принадлежности стороне слабовыраженны: мезиальные углы по отношению к дистальным несколько меньше по размерам и слегка выпукла мезиальная область коронки. Планируется воссоздать контактные поверхности от верхушки межзубного сосочка до режущего края. Режущий край — ровный. Придесневой купол отклоняется в дистальную сторону. Рельеф вестибулярной поверхности сглажен. Производится механическое очищение всех поверхностей зубов от налета пастой Klint, не содержащей фтора и жировой основы.
Для цветонейтрализации выбран гибридный композиционный материал Amaris (VOCO), в наборе которого имеются оттеночные шприцы (Оpaque О1 и О2), позволяющие осуществить эту технику. Опаковый (О2) композит выбирается для заполнения основного объема реставраций, оттенок О1 — в области режущего края. Дентинный слой покроется подходящим по цвету эмалевым (TN — нейтральный). На мезиальной поверхности прозрачным оттенком композита будет формироваться широкая зона (до 1,0 мм): тип прозрачности эмали 3. Предполагается также моделирование прозрачного режущего края.
Препарирование производится на толщину винира, что обеспечивает место для наложения композита, усиливает прочность его адгезии к зубам, устраняет пигментированные пятна, позволяет рационально распределить напряжение в твердых тканях. Работа начинается с обозначения границы будущей реставрации. Для этого алмазным шаровидным бором небольшого размера формируют борозду глубиной до 0,5 мм, границы распространяют на боковые поверхности.Отпрепарированную язычную поверхность сглаживают грушевидным, проксимальную — тонким бором («жало москита»). Используют мелкозернистые алмазные инструменты.
Заключение. Эстетическое реставрирование зубов в значительной степени связано с особенностями оптических параметров эмали, в том числе свойством светопроницаемости. В частности, при изготовлении виниров необходимо учитывать тип прозрачности эмали, а также характеристики стоматологических материалов, используемых для воссоздания естественного вида зуба. Применение гибридных фотоотверждаемых композитов и нанокомпозитов при условии выбора адекватных оттенков обеспечивает достижение поставленной цели — повышение качества эстетических реставраций.