Что такое острый тромбоз
Тромбофлебит подкожных вен
Тромбофлебит — воспаление венозной стенки с образованием в просвете вены тромба. Тромбофлебитом обычно называют воспаление и тромбоз поверхностных, подкожных вен. Наиболее частой причиной тромбофлебита является варикозное расширение вен и хроническая венозная недостаточность.
Чем отличается варикоз от тромбофлебита?
Многие пациенты, обнаруживая у себя узелки варикоза считают, что это тромбы. На самом деле легко определить в чём разница между варикозом и тромбофлебитом. Варикозные узлы мягкие, безболезненные, а кожа над ними не уплотнена, обычного цвета. При тромбофлебите имеется резкое затвердение варикозного узла, покраснение и болезненность кожи. Поверхностные тромбофлебиты при варикозе могут повторяться, а также способны прогрессировать и вызывать тяжёлые осложнения. Иногда повышается температура тела. Тромб обычно распространятся вверх и вниз по сосуду. Тромбофлебит опасное заболевание и без правильного лечения иногда приводит к осложнениям: тромбоэмболии лёгочной артерии и заражению крови (сепсис).
Основные причины тромбофлебита
Крупные варикозные узлы содержат густую, медленно двигающуюся кровь. При наличии варикоза может наступить тромбоз и воспаление стенки сосуда. Тромбофлебит сопровождается уплотнением венозной стенки, болью и повышением температуры. Опасность для жизни может представлять при росте тромба по ходу основных венозных стволов.
Наследственная склонность к образованию тромбов (тромбофилия) может быть причиной тромбофлебитов, особенно при варикозе. У ряда людей встречаются врождённые дефициты различных факторов противосвертывающей системы крови. Для этих пациентов характерны частые тромбофлебиты и глубокие венозные тромбозы. Им нередко приходится пожизненно применять препараты, снижающие свёртываемость крови.
К условиям, при которых часто развивается тромбофлебит относятся травмы, операции, иммобилизация, длительный постельный режим. Нередко тромбофлебит без варикоза может быть после посещения парилок, саун и других им подобных «тепловых» процедур. В медицинской литературе неоднократно поднимался вопрос о развитии варикотромбофлебита у женщин, принимающих гормональные контрацептивы. Вообще у женщин гормональный фон сильно влияет на сосуды, именно поэтому беременность, роды, аборты часто осложняются тромбофлебитами нижних конечностей.
Помимо всего прочего, расположение вен непосредственно под кожей предрасполагает к возможности их травматизации в общественном транспорте, или во время занятий спортом. Чем более запущена у человека варикозная болезнь, тем больше вероятности возникновения у него тромбофлебита.
Течение
Осложнения
Чаще всего тромбофлебит осложняется распространением тромбов на глубокие вены с развитием тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии. Частота этого осложнения составляет около 10% от всех заболевших.
Тромбозы артерий и вен: симптомы, причины, лечение и профилактика
Тромбоз — опасное состояние, при котором в сосуде образуется кровяной сгусток. Такой тромб может расти, закупоривая сосуд вплоть до полного перекрытия последнего, но при определенных условиях может и «оторваться», становясь тромбоэмболом.
Причины образования тромбов
Сгустки крови в кровеносных сосудах возникают под воздействием комплекса факторов, которые смогли изменить:
К основным причинам возникновения тромбоза относятся:
A. Состояния, при которых свертывающая система крови становится чрезмерно активной, и её антагонист — белки и ферменты противосвёртывающей системы крови — не могут этому воспрепятствовать
Это могут быть наследственные или приобретённые заболевания, самые частые из которых:
Б. Травмы сосудов
Они происходят при постановке венозных катетеров (тогда наблюдаются симптомы венозного тромбоза верхних конечностей), операциях — в особенности, при установке протезов и консолидации переломов, хирургическом лечении органов таза.
В. Обеспечение условий для застоя крови
Г. Отдельные заболевания
Ещё одними причинами развития тромбоза являются патологии, влияющие на свертываемость крови или ход сосудов. Это:
Д. Прием препаратов
Повышают риск образования внутрисосудистых тромбов противозачаточные средства, гормональные препараты — в том числе, для лечения злокачественных новообразований, медикаменты для химиотерапии, в том числе, тамоксифен.
Отличие причин артериального и венозного тромбозов
В целом, выше перечислены причины развития тромбоза в венозном русле. Венозные сосуды отличаются тем, что в них слабо развита мышечная стенка, и движение крови в них происходит медленно. Это способствует застою и образованию тромбов.
Наиболее часто сгустки крови формируются в глубоких венах голени. Этому способствуют такие состояния, при которых отключается «второе сердце» организма — икроножные мускулы. Главное из них — это наркоз с применением миорелаксантов, препаратов для расслабления всех мышц, делающими многие полостные операции возможными. Миорелаксанты вызывают гораздо более глубокую мышечную релаксацию, чем это возможно во сне или даже при параличе мускулов. Именно поэтому перед операцией важно надевать компрессионное бельё: оно поддерживает «второе сердце» в искусственном тонусе.
Предрасполагающие к ангиотромбозу факторы
Не у всех, кто имеет вышеуказанные причины возникновения тромбоза, заболевание обязательно развивается. Зачастую нужны ещё внешние воздействия, которые запустят патологическое образование тромбов в сосудах.
Такими факторами становятся:
К факторам риска ангиотромбоза — венозного и артериального — относят также и те обстоятельства, которые нельзя изменить, но можно учесть, вовремя начав профилактику. Это:
Как проявляется ангиотромбоз
В целом, симптомы тромбоза зависят от трёх факторов:
Проявлениями флеботромбоза являются отёк и боль в конечности, усиливающаяся при ходьбе. При этом отёчная кожа становится синюшной, этот цвет становится более ярким в положении стоя. Пораженная конечность более тёплая, чем здоровая. Под отёчной кожей можно прощупать болезненный тяж — это пораженная вена. Активное прощупывание или сдавливание конечности опасно развитием ТЭЛА.
Уровень отёка зависит от места, где находится тромб: чем он ниже, тем меньшая поверхность ноги или руки будет отекать. В некоторых случаях болезнь протекает скрыто. Тогда тромбоз нижних конечностей выявляется после симптомов ТЭЛА: резкого чувства нехватки воздуха, одышки, обморока, сильного сердцебиения и кашля.
При артериальном тромбозе симптоматика отличается. Пока тромб растет и перекрывает артерию на 25% или меньше, в конечности будут появляться:
С увеличением тромба наблюдаются более заметные симптомы тромбоза: конечности начинают быстрее уставать, становятся более чувствительными к холоду, а «мурашки» и онемение возникают чаще и длятся дольше. Одна конечность становится более бледной, сухой и холодной, чем вторая. На ней часто возникают гнойнички и воспаления, которые долго не заживают.
При прогрессировании заболевания в пораженной ноге или руке возникает боль, при тромбозе артерий нижней конечности появляется хромота. А в далеко зашедшей стадии, если не развивается острый тромбоз, возникают трофические язвы — сначала как поверхностные раны, которые не заживают, а потом как глубокие «рытвины» с неровными краями. Финальными симптомами тромбоза, который развивается постепенно, становится развитие влажной гангрены, появление признаков общей интоксикации: тошноты, слабости, потери аппетита, головных болей. Вместе с этим зачастую также повышается температура тела. Если поражённую часть конечности не ампутировать, нарушается работа почек, сердечной и дыхательной системы.
Если же тромб в артерии растет быстро, появляются симптомы тромбоза конечности острого характера:
Изменения наблюдаются ниже перекрытой тромбом артерии. На ней же и пропадает пульс, что отмечается в самом начале заболевания.
Независимо от причины возникновения тромбоза, основными его осложнениями являются тромбоэмболические. Этот термин обозначает отрыв тромба от стенки сосуда и закупорка им подходящей по диаметру артерии, в результате чего участок органа, питавшегося от этой артерии, не получает питания и отмирает.
Одним из распространенных осложнений самого частого тромбоза — тромбоза глубоких вен нижних конечностей — является ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии), когда перестает кровоснабжаться больший или меньший участок лёгких. Развивается ТЭЛА не в каждом случае флеботромбоза, но, к сожалению, выявить факторы риска этого опасного заболевания так и не смогли. Считается, что наибольшая опасность ТЭЛА существует в ранние сроки после возникновения симптомов тромбоза конечностей — пока тромб ещё неплотно фиксирован к стенке вены, и может оторваться. Тем не менее, тромбоэмболия может возникнуть и через длительный промежуток времени после флеботромбоза, особенно если не предпринимать никаких профилактических мер.
Кроме тромбоэмболии, флеботромбоз может осложниться ростом тромба и его распространением на близлежащие вены. Например, из глубоких вен голени сгусток может «дорасти» до подколенной вены, а из поверхностой бедренной — до общей бедренной вены. В этом случае ухудшается отток крови от конечности, а также увеличивается риск отрыва тромба.
Терапия должна быть начата как можно раньше. При острых тромбозах — как венозном, так и артериальном — она заключается во введении тех препаратов, которые могут растворить тромб. Если медикаментозный тромболизис оказался неэффективен, выполняется операция по удалению тромба из сосуда. После этого продолжается антикоагулянтная терапия под контролем показателей свёртывания.
Лечение зачастую выполняется в отделении реанимации, под контролем сосудистого хирурга.
При симптомах тромбоза верхних конечностей или ног, имеющих хронический характер, лечение также назначается сосудистым хирургом. На начальных стадиях оно консервативное, заключается в назначении сосудорасширяющих препаратов, ангиопротекторов, витаминов группы B, средств, снижающих холестерин; при флеботромбозе — венотоников.
Обязательным является назначение лекарственных средств, разжижающих кровь. Тромбо АСС — препарат ацетилсалициловой кислоты, который блокирует оседание тромбоцитов на стенках сосудов, в том числе и поражённого, тем самым, не давая тромбу разрастаться. Таблетки Тромбо АСС покрыты кишечнорастворимой плёночной оболочкой, что снижает вероятность развития местного раздражающего действия на желудок.
При далеко зашедших хронических тромбозах необходимо восстановить проходимость сосуда. Решение по оперативному лечению для восстановления проходимости сосуда принимает врач. Независимо от причины тромбоза после операции назначается прием антикоагулянтов и/или антиагригантных препаратов на длительный период.
Она заключается в улучшении кровотока в конечностях. Для этого нужно:
Если имеется один или несколько факторов его риска, необходимо получить рекомендации врача по профилактическому приёму Тромбо АСС. Препарат адаптирован для длительного приёма. Ацетилсалициловая кислота в кардиологических дозировках на протяжении многих лет активно используется специалистами для профилактики тромбозов и их тромбоэмболических осложнений.
* Имеются противопоказания, перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом 1 Затевахин И.И. Тактика лечения при острых тромбозах артерий нижних конечностей // Материалы четвертого международного хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы Здоровье населения России» — М., 2012. 2 Артериальные тромбозы и эмболии конечностей / Под. ред. В.И. Лупальцова, С.С. Мирошниченко, И.А. Дехтярук / Харьков, ХНМУ, 2010 г. 3 Министерство здравоохранения Российской федерации. Клинические рекомендации. Заболевания артерий нижних конечностей. 2016 год (пересмотр каждые 3 года). 4 А. К. Лебедев, О. Ю. Кузнецова. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Клинические рекомендации. / М, 2015.
Тромбофлебит вен нижних конечностей. Лечение, причины, симптомы тромбофлебита.
Тромбофлебит вен нижних конечностей. Причины и симптомы тромбофлебита
Чего так боятся пациенты с варикозно расширенными венами, приходящие на прием к доктору флебологу? Конечно же, появления тромбов. Всем известно, что не так страшна сама варикозная болезнь, сколько ее осложнения. Одним из самых распространенных осложнений является тромбофлебит (тромбоз) поверхностных вен нижних конечностей. Среди специалистов флебологов его еще принято называть острый варикотромбофлебит или восходящий тромбофлебит, подчеркивая тем самым сущность процесса, возникающего в просвете варикозных узлов поверхностных вен нижних конечностей.
Тромбофлебит – что это такое?
Если говорить простым языком: тромбофлебит – это словосочетание двух различных процессов, одновременно развивающихся в вене: тромбоза– возникновения в просвете варикозной вены тромботических масс, которые могут частично или полностью перекрывать просвет вены, тем самым нарушая отток крови по ней и флебита – воспалительного процесса в самой стенке вены, что может проявляться у пациентов клиническими симптомами (болезненность, покраснение, отечность).
Тромбофлебит (тромбоз) поверхностных вен
Что же раньше возникает: тромбоз или флебит? Даже современные европейские исследования не в силах ответить на этот вопрос. И если воспаление стенки может привести к образованию тромба, то так же и сам тромб может способствовать развитию воспалительного процесса в стенке вены.
Очень часто острый тромбофлебит нижних конечностей развивается молниеносно, то есть, от момента появления первых клинических симптомов до образования в просвете тромба, проходит всего несколько дней.
Тромбоз, который развился всего за 5 часов
Иногда симптомы тромбофлебита нивелированы, а согласно последним европейским данным: скорость распространения тромба вверх по вене может составлять до 10 – 15 см в сутки. Наблюдения специалистов в нашем флебологическом центре подтверждает эти данные. И если вовремя не обратиться к хирургу-флебологу и не выполнить при восходящем остром тромбофлебите операцию, то переход тромба в глубокую венозную систему или его отрыв могут привести к грозным последствиям и даже смертельному исходу. При неблагоприятном развитии событий и несвоевременном обращении за медицинской помощью вам не смогут помочь даже лучшие специалисты в Москве и Московской области. Бессильны будут даже современные инновационные технологии.
Так выглядит острый восходящий тромбофлебит
Тромбофлебит – причины возникновения тромбоза
Давайте попробуем вместе разобраться в причинах возникновения острого тромбофлебита поверхностных вен.
Согласно триаде Вирхова, что согласуется с современными данными, ведущими причинами тромбообразования являются:
В каких случаях происходит изменение скорости линейного кровотока? Конечно же, при наличии у пациента варикозной болезни нижних конечностей. В варикозно расширенных венах кровь практически не двигается – она стоит на месте или течет в обратном направлении, создавая при этом турбулентные завихрения в варикозных узлах. Очень часто пациенты наблюдают, что лежа варикозные узлы спадаются, а при вставании опять надуваются.
Вот при таком варикозе чаще всего возникает тромбофлебит.
Тромбофлебит и варикозная болезнь
То есть в горизонтальном положении кровь самостоятельно оттекает из пораженных вен, а в вертикальном стремится вновь заполнить их. При долгом стоянии или сидении (на работе, в самолете, в автобусе) кровь застаивается в пораженных венах и как следствие в них могут образовываться тромбы. Также, очень часто, тромбы образуются у длительно лежащих больных (после перенесенных онкологических и нейрохирургических операций, инфарктов, инсультов).
Послеоперационного тромбоза и тромбофлебита очень боятся травматологи и ортопеды, оперирующие на суставах нижних конечностей. Огромный процент тромбозов после установки искусственного тазобедренного сустава наблюдался ранее в ортопедических клиниках. В настоящее время появились действенные методы профилактики тромбофлебитов (хороший госпитальный противоэмболический трикотаж и современные кроворазжижающие препараты, которые вводятся сразу после операции). Однако перед любой операцией на суставах нижних конечностей в Москве каждый пациент обязан проконсультироваться у флеболога на предмет риска развития у него тромбоза и получить квалифицированную консультацию о методах профилактики во время реабилитационного периода.
Тромбофлебит на голени
Другими, достаточно редкими, но встречавшимися в практике Московского центра флебологии случаями развития флебита, являлись укусы насекомых в область варикозно расширенных вен и варикозных узлов.
Последней и очень трудно диагностируемой причиной возникновения тромбофлебитов является изменение вязкости крови, то есть ее сгущение. Такие состояния называются тромбофилиями и лечатся они в специализированных государственных гематологических центрах в Москве.
Тромбофлебит диагностика
Так же, согласно современной европейской статистике, риск развития острого тромбофлебита резко возрастает у лиц старше 40 лет, при резком прогрессировании варикозной болезни, при ожирении, при малоподвижном образе жизни и при длительных статических нагрузках. Поэтому настоятельно рекомендуется после сорока лет и при наличии вышеперечисленных факторов риска, проходить профилактический осмотр у хорошего флеболога современным ультразвуковым дуплексным сканированием не реже 1 раза в год. В Москве и Московской области такое медицинское обследование стало частью обязательного скрининга перед любой плановой ортопедической операцией.
Обязательная ультразвуковая диагностика при тромбофлебите
Почему при первых признаках острого тромбофлебита лучше немедленно обратиться к хорошему специалисту-флебологу, а не к хирургу государственной поликлиники. Во-первых, хирург в Вашей поликлинике может неправильно поставить диагноз, ведь кроме осмотра в его арсенале нет других методов диагностики. В лучшем случае он направит пациента на машине скорой помощи в сосудистое отделение ближайшей к Вашему дому больницы, в худшем, назначит какую-нибудь мазь и отпустит домой. К чему это может привести: распространение и переход тромба на глубокую венозную систему – это состояние называется тромбозом глубоких вен и впоследствии может перейти в посттромбофлебитическую болезнь (об остром тромбозе и ПТФБ можно прочитать в разделе осложнения варикозной болезни).
На этом видео Вы можете увидеть, как тромб ползет из поверхностной вены в глубокую. На ультразвукое четко видно распространение тромботических масс по вене. Ни в коем случае нельзя до такой степени запускать прогрессирование заболевания.
Тромбофлебит осложнения
Норма Тромб Отрыв тромба
Ведущими клиническими проявлениями острого тромбофлебита являются – покраснение, повышение температуры кожи в месте покраснения и боли по ходу тромбированной вены или варикозного узла. Однако поставить диагноз только при визуальном осмотре врач не в силах. Для более точной диагностики требуется хорошее ультразвуковое дуплексное сканированное, на основании которого будет четко определена локализация тромботических масс. А уже в зависимости от этого – тактика дальнейшего лечения.
Тромбофлебит – дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику острого тромбофлебита необходимо проводить с такими заболеваниями как:
Тромбофлебит лечение
Мною накоплен огромный опыт лечения пациентов с острым тромбофлебитом на самых разных стадиях развития этого грозного осложнения.
Тромбофлебит лечение лазером
Даже в самых запущенных случаях я стараюсь применять инновационные методики при лечении развившегося тромбофлебита. Современные миниинвазивные процедуры радиочастотной облитерации (РЧО) и эндовенозной лазерной коагуляции (ЭВЛК) с самой лучшей стороны зарекомендовали себя при лечении тромбофлебита на протяжении последних лет.
Видео о том, как мы удаляем тромбы из поверхностных вен на ногах без разрезов в нашем центре.
Именно эти методики мы успешно применяем в Московском городском флебологическом центре при развитии тромбофлебита. Сегодня мир современной флебологии стремительно меняется, появляются новые технологии, инновации сменяют друг друга.
Лечение тромбофлебита у доктора Семенова А.Ю.
Мы применяем при лечении тромбофлебита лучшие медицинские методики на сегодняшний день. Успешно оказана помощь сотням пациентов с тромбофлебитом из Москвы, Московской области, других регионов России.
Диагностика и лечение тромбоза (Сергиев Посад)
Тромбоз – симптомы, причины, профилактика, диагностика и лечение в клинике «Парацельс», Сергиев Посад
ВНИМАНИЕ: Доступны онлайн-консультации врачей (более 18 специальностей).
Процесс тромбообразования полезен для остановки кровотечений, но кровяные сгустки могут формироваться прямо в сосудах и закупоривать их. Тромбозом называется частичное или полное перекрытие просвета артерии или вены сгустком из белков плазмы крови и форменных элементов. Частичный блок приводит к кислородному и энергетическому голоданию тканей, а полный ー к их отмиранию.
Общие сведения о тромбозе
Тромбоз ー процесс прижизненного свертывания крови в полости сосудов и сердца. Этот процесс опасен еще и тем, что часть тромба может оторваться и занестись током крови в другие органы. Например, при тромбозе глубоких вен нижних конечностей часто развивается тромбоэмболия легочной артерии или сосудов головного мозга.
Классификация тромбозов
В зависимости от локализации патологического процесса:
По тяжести течения заболевания выделяют острый ー резкая блокада тока крови, и хронический ー тромб растет постепенно, ткани успевают приспособиться к этому и компенсировать патологические изменения.
Механизм развития и причины тромбоза
В процессе образования внутрисосудистого тромба есть три патологических звена:
Тромб часто образуется на фоне таких болезней:
Тромбозы у детей
Возможные причины образования тромба у детей:
Эпизоды появления тромбов у ребенка должны стать поводом к серьезному обследованию для определения причины.
Факторы риска развития тромбоза
Вероятность развития заболевания повышают такие факторы:
Симптомы тромбоза
Клинические проявления этой патологии разнятся в зависимости от локализации.
Симптомы венозных тромбозов
Когда перекрывается вена, затрудняется отток крови, поэтому ткани дальше места закупорки отекают, синеют. Скапливаются продукты жизнедеятельности клеток, потому развивается интоксикация тканей, это сопровождается болью, нарушением чувствительности (ощущение “ползания мурашек”). Если вовремя не вмешаться ткани начинают отмирать.
Симптомы тромбоза вен нижних конечностей:
Тромбоз кавернозного синуса:
В твердой мозговой оболочке есть каналы, в которые стекается венозная кровь от головного мозга. Закупорка одного из этих синусов ー кавернозного несет опасность, поскольку через него проходит несколько черепно-мозговых нервов и внутренняя сонная артерия. Наиболее частые причины образования тромба кавернозного синуса ー воспалительные заболевания носа, приносовых пазух, кожи лица и головы. Признаки:
Среди последствия такого тромбоза: инсульт, потеря зрения, кома.
Развивается на фоне геморроя. Ему способствуют хронические запоры, физическое перенапряжение, беременность и роды, злоупотребление алкоголем. Признаки:
Тромбоз сосудов сетчатки глаза
Патология является типичным осложнением сахарного диабета и гипертонической болезни, но может развиваться и по другим причинам. Симптомы:
Симптомы артериальных тромбозов
Закупорка артерии приводит к кислородному и энергетическому голоданию тканей, что быстро приводит к их отмиранию. Артериальные формы заболевания чаще бывают острыми.
Тромбоз артерий головного мозга
Этот процесс ведет к некрозу участка мозга, который кровоснабжает пораженная артерия ー ишемическому инсульту. Признаки:
Тромбоз легочной артерии
Является осложнением тромбоза вен нижних конечностей, эндокардита, инфаркта миокарда. Развивается стремительно, имеет высокую летальность. Признаки:
Диагностика тромбозов
Для постановки диагноза врач назначает такие исследования:
Профилактика тромбозов
Основные меры предотвращения образования тромбов:
Диагностика и лечение тромбозов в Медицинском центре «Парацельс»
Специалисты медицинского центра “Парацельс” помогут в диагностике и устранении этой патологии, обеспечат поддержку в реабилитационном периоде, дадут рекомендации по дальнейшей профилактике.
В нашем центре для диагностики и лечения применяется оборудование экспертного класса ведущих мировых производителей. Приём ведут практикующие хирурги-флебологи.
На базе «Операционной №1» проводятся флебологические операции при заболевании вен. Ключевое преимущество сети Медицинских центров “Парацельс”— это высококвалифицированные профессионалы-хирурги с огромным практическим опытом.
Медикаментозное лечение
Основу лекарственной терапии составляют антикоагулянты (разжижают кровь, препятствуют увеличению тромба), фибринолитики и тромболитики (растворяют уже имеющиеся сгустки), антиатеросклеротические препараты (снижают уровень холестерина). При необходимости как симптоматическая терапия могут понадобиться анальгетики, противовоспалительные, кардиотонические средства, витамины, минералы и прочее.
Хирургическое лечение
Существуют такие способы оперативного лечения заболевания:
Прогноз жизни при диагнозе – тромбоз
Наиболее благоприятным вариантом является закупорка мелких сосудов, кровеносная система имеет коллатерали ー обходные пути кровоснабжения и оттока. Поэтому при микротромбозах выживаемость практически 100%.
При образовании тромба в сосудах сердца, головного мозга, легких, кишечника, печени прогноз неблагоприятен, шанс выжить и сохранить достаточное качество жизни зависит от скорости и качества оказания медицинской помощи.
В медицинском центре «Парацельс» работают терапевты, кардиологи, неврологи, хирурги и другие специалисты с большим опытом работы. Команда наши врачей обеспечивает комплексный подход к лечению осложнений тромбоза и реабилитации после основного лечения.
Записаться на приём к врачу можно каждый день, без выходных, выбрав удобный для Вас способ:
Записаться к врачу по телефону:
Оставить заявку (мы перезвоним в ближайшее время)
С заботой о Вашем здоровье, Медицинский центр “Парацельс”