Что такое периферия у человека в медицине
Что такое Порфирия?
Порфирия — редкое генетическое заболевание, требующее экстренного лечения.
Порфирии — гетерогенная группа метаболических болезней, обусловленных дефектом одного из восьми ферментов, участвующих в синтезе гема. История заболевания порфирия связана с венценосными особами Англии и мифами о вампирах, которые в действительности видимо страдали порфирией. Порфирии относятся к редким заболеваниям и встречаются с частотой 0,5–10 случаев на 100 000 населения.
Большинство порфирий относится к врожденным заболеваниям, преимущественно с аутосомно-доминантным типом наследования. В некоторых случаях порфирии, нарушение метаболизма может быть приобретенным и возникать под действием факторов, способствующих ингибированию ферментов синтеза гема. Проявления различных форм порфирии определяются характером накоплением и экскрецией токсичных предшественников гема. Семь основных форм порфирии делятся на эритропоэтические (эритропоэтическая уропорфирия и эритропоэтическая протопорфирия) и печеночные (остальные пять форм), в зависимости от того, в каких тканях накапливаются порфирины и их предшественники.
В зависимости от клинических проявлений все порфирии можно разделить на формы порфирии, протекающие преимущественно с вегетативными нарушениями, кожными симптомами или смешанные формы. Порфирии, характеризующиеся приступами с вегетативными нарушениями, называются печеночными, или острыми.
Порфирия. Симптомы.
Порфирия, ввиду разнообразия клинических проявлений и сходства с другими, более распространенными заболеваниями, часто называется малой “притворщицей”. Часты случаи неверного, ошибочного поставленного диагноза или случаи поздней диагностики порфирии. Известны случаи когда больным, ввиду неверно поставленного диагноза, проводили ненужное хирургическое вмешательство на органах брюшной полости или на длительный период госпитализировали в психиатрическую клинику. Ошибочный или запоздалый диагноз порфирии отражается на особенностях ведения пациентов и приводит к печальным последствиям.
В целом острые порфирии чаще проявляются атаками в виде проявления совокупности следующих клинических симптомов:
Приступы (атаки) Острой перемежающейся порфирии, протекают тяжело и характеризуется приступами мучительной боли в животе, имитирующей острый живот. Появлению боли при порфирии часто сопутствуют тошнота, рвота, психические и неврологические расстройства. У многих больных порфирией возникает боль в спине и проксимальных отделах конечностей, в сочетании с вегетативными нарушениями, включая артериальную гипертензию, ортостатическую артериальную гипотензию, тахикардию и запор. При всех видах острых порфирий. во время атак. моча приобретает характерный красный, розовый, или бурый цвет (возможно покраснение мочи при стоянии ее на свету в стеклянной банке), что связано с избыточным количеством порфобилина.
Порфирия. Провоцирующие факторы.
У большинства больных приступы порфирии возникают в возрасте 30–35 лет, причем у женщин в 4–5 раз чаще, чем у мужчин. В большинстве случаев приступы порфирии развиваются под действием провоцирующих факторов:
Порфирия. Клинические проявления.
Клинические проявления печеночных порфирий недостаточно специфичны для постановки диагноза заболевания или определения его формы. Поэтому, для точной диагностики и правильного лечения порфирий необходимо как можно раньше (до окончания приступа) провести лабораторные исследования, включая выявление предшественников гема в плазме, моче и кале с определением их уровня. Во время приступов порфирии в моче всегда повышается уровень АЛК и ПБГ.
Порфирия. Диагностика.
NB: При подозрении на атаку острой порфирии необходимо выполнить качественную реакцию с реактивом Эрлиха (повышение уровня порфобилиногена (ПБГ) мочи более чем в 5 раз выше нормы соответствует критериям атаки острой порфирии) и количественно определить уровень порфиринов в суточной моче.
В промежутках между приступами порфирии уровень предшественников порфирина (особенно ПБГ и АЛК) в моче может нормализоваться, что делает диагностику в этот период более сложной. проведение анализа Исследования ДНК используются для подтверждения диагноза приступов порфирии, оценки клинической значимости мутаций, выявления бессимптомных носителей среди родственников пациента.
Порфирия. Лечение.
Лечение атак острых порфирий должно быть максимально ранним и включает в себя введение высоких доз глюкозы и препарата гемин, приводящих к снижению скорости образования АЛК с последующей нормализацией клинических и биохимических показателей, включая уровень АЛК и ПБГ в моче. При тяжелых приступах лечение гемином следует начинать как можно раньше. Уровень смертности во время атаки, к сожалению, на данный момент, достаточно высок и обычно связан с дыхательной недостаточностью и нарушениями ритма сердца. Высокий уровень летальности и инвалидизации пациентов после перенесенной атаки порфирии обусловлен и отсутствием утвержденных Министерством здравоохранения РФ клинических рекомендаций по лечению Острой перемежающейся порфирии и затрудненного доступа пациентов к патогенетическому лечению препаратом Гемин, ввиду несовершенства региональной системы оказания экстренной помощи таким пациентам на уровне регионов/ клиник.
Порфирия. Законодательство.
В России Острая перемежающаяся порфирия входит в «Перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности», утвержденного Постановлением Правительства №403 от 26 апреля 2012 г. что означает что лекарственное обеспечение таких пациентов (особенно высокозатратными препаратами) должно быть обеспечено за счет средств субъектов федераций. В некоторых регионах, в целях сокращения сроков обеспечения препаратом Гемин в период атаки, сформированы страховых запасы лекарства в количестве 3-4 упаковки на базе государственных складов субъекта федерации.
Порфирия. Врачи.
Российская экспертная группа врачей по порфирии, ведущая общероссийский регистр пациентов с порфирией, работает на базе ФГБУ «Гематологический научный центр» МЗ РФ (www.blood.ru). Консультативную поддержка врачей, столкнувшихся с порфирией, оказывают на базе федеральной клиники «Гематологический научный центр МЗ РФ (http://blood.ru/kontakty.html). Консультация может быть оказана в течении 3-х рабочих дней при письменном запросе лечебного учреждения на имя главного врача федерального медицинского учреждения.
Обеспечение российских пациентов с острой перемежающейся порфирией зарегистрированными в установленном порядке на территории РФ лекарственными препаратами, на основании Федерального закона №323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» осуществляется за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации.
Порфирия. Помощь.
В случае отказов в обеспечении необходимого лечения, консультативная и/или юридическая поддержка для пациентов и врачей будет оказана при получении письменного запроса на сайте общественной организации «Союз пациентов и пациентских организаций по редким заболеваниям» силами рабочей группы “Российская ассоциация порфирии”. Дополнительная информация о заболевании, лечении и работе профильной общественной организации пациентов находится на сайте http://spiporz.ru/porfiriya/kontakty/
Порфирия — это тяжелое и поздно диагностируемое заболевание. Однако своевременно поставленный диагноз и правильное и своевременное. лечение позволяет уменьшить степень инвалидизации больных и значительно снизить риск неблагоприятных исходов.
Порфирия (порфириновая болезнь)
Обращаем ваше внимание! Эта статья не является призывом к самолечению. Она написана и опубликована для повышения уровня знаний читателя о своём здоровье и понимания схемы лечения, прописанной врачом. Если вы обнаружили у себя схожие симптомы, обязательно обратитесь за помощью к доктору. Помните: самолечение может вам навредить.
Порфирии — это группа наследственных заболеваний, которые возникают из-за нарушения образования гема, в результате чего в организме накапливаются порфирины или их токсичные предшественники. Гем — железосодержащая часть гемоглобина, сложный белок, «ответственный» за связывание кислорода, транспорт его в ткани и выведение углекислого газа.
Из-за дефекта ферментных систем при порфириях в организме накапливаются те или иные патологические продукты обмена веществ. Клинические проявления патологии разнятся в зависимости от конкретного дефектного гена.
Классификация
Биосинтез гема происходит в костном мозге и в печени. В процессе образования порфиринов участвует восемь ферментов, каждый из которых кодируется своим геном. Семь из них могут пострадать из-за того или иного генетического дефекта.
Соответственно, существует семь вариантов клинических проявлений порфирий, которые делятся на две большие группы — эритропоэтические и печеночные — в зависимости от того, в какой части организма отмечается преимущественное нарушение синтеза порфиринов.
Причины порфирии
Как уже упоминалось, снижение активности ферментов, которое приводит к нарушению обмена порфиринов, вызвано мутацией в одном из семи генов, кодирующих белки-ферменты. При этом даже значительное (до 50%) уменьшение ферментативной активности может какое-то время не вызывать клинических проявлений. Спровоцировать манифестацию болезни могут:
Симптомы порфирии
Клинические проявления порфирий разнообразны и зависят от конкретного типа заболевания.
Врожденная эритропоэтическая порфирия. Заболевание дебютирует в возрасте 1–5 лет. Основные симптомы:
Эритропоэтическая протопорфирия. Манифестирует в 3–8 лет. У этой болезни клиническая картина довольно размыта: фотосенсибилизация проявляется по типу крапивницы или световой оспы (высыпания в виде мелких пузырьков, которые заживают с образованием рубцов). Солнечные лучи вызывают зуд, жжение, отек, покраснение кожи. Симптомы обостряются весной и летом и затихают зимой.
Эритропоэтическая копропорфирия. Симптомы аналогичны предыдущей форме, но эту разновидность порфирий выделяют, потому что в эритроцитах накапливается другой вид порфирина.
Поздняя кожная порфирия. Чаще страдают мужчины 30–50 лет, жители крупных городов с развитой химической промышленностью, водители, трактористы, автомеханики, дорожные рабочие. Манифестацию заболевания провоцирует контакт с бензином, тяжелыми металлами и другими гепатотоксичными соединениями, а также солнечное облучение и перенесенный вирусный гепатит. Все эти факторы нарушают функционирование ферментных систем печени, что и провоцирует проявление скрытого генетического дефекта.
Поражение нервной системы вызывает следующие синдромы:
Также отмечаются поражения глаз (конъюнктивит, дегенерация сетчатки), ЛОР-органов (вазомоторный ринит) и других систем.
Острая перемежающаяся порфирия также отличается разнообразием клинических проявлений:
Смешанная (вариегатная) порфирия. В Европе встречается редко, характерна для африканских стран. Симптомы аналогичны поздней кожной или острой перемежающейся порфирии, отличия только биохимические.
Наследственная копропорфирия. Протекает в виде приступов, во время которых отмечаются боли в животе, запоры, рвота, депрессивные и истероидные проявления. У некоторых больных отмечается фотосенсибилизация. Возможно бессимптомное течение.
Диагностика порфирии
Относительная редкость патологии и разнообразие клинических проявлений становятся причиной регулярных диагностических ошибок. Особенно это касается диагностики печеночных порфирий. Часто такие пациенты безрезультатно лечатся у дерматолога и других узких специалистов.
Для диагностики заболевания необходимо провести анализ на определение уровня различных фракций порфиринов в крови, моче и кале. В зависимости от того, уровень каких фракций порфиринов повышен и каково соотношение между разными фракциями, диагностируется та или иная форма порфирии.
Лечение порфирии
Лечением порфирий занимается гематолог. Так заболевание носит генетический характер, терапия сводится лишь к снижению симптомов.
При эритропоэтических порфириях на первый план выходит защита от солнца: максимально закрытая одежда, шляпы с широкими полями, солнцезащитные кремы. Для повышения фотозащиты могут быть рекомендованы препараты бета-каротина, никотиновой кислоты.
Чтобы отсрочить развитие цирроза при печеночных порфириях, пациентам назначают гепатопротекторы — например, препараты урсодезоксихолевой кислоты (Урсосан), которые повышают устойчивость гепатоцитов (клеток печени) к внешним токсическим воздействиям и таким образом снижают активность апоптоза (гибели клеток).
Для уменьшения уровня порфиринов в организме могут быть рекомендованы кровопускания и прием противомалярийных препаратов. В качестве поддерживающей терапии назначают витамины, АТФ и кокарбоксилазу.
Прогноз и профилактика
Прогноз чаще сомнительный, но во многом зависит от формы заболевания и активности патологического процесса. Профилактики порфирий не существует.
Источники:
1 Национальное гематологическое общество. Диагностика и лечение острых порфирий. Национальные клинические рекомендации. Москва, 2018.
2 Федотов В. П., Дюдюн А. Д. Порфирии (клиническая лекция). Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. 2011.
Обращаем ваше внимание! Эта статья не является призывом к самолечению. Она написана и опубликована для повышения уровня знаний читателя о своём здоровье и понимания схемы лечения, прописанной врачом. Если вы обнаружили у себя схожие симптомы, обязательно обратитесь за помощью к доктору. Помните: самолечение может вам навредить.
Диагностика и лечение острых порфирий
Общая информация
Краткое описание
Национальное гематологическое общество
НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ПОРФИРИЙ
Москва 2018 г.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Порфирии подразделяются на эритропоэтические и печѐночные в зависимости от ткани, где происходит преимущественное нарушение метаболизма порфиринов (см. классификация I) [10]. Вместе с тем, порфирии могут подразделяться на формы с поражением кожных покровов и острые, провоцируемые формы (см. классификация II).
— Поздняя кожная порфирия
Этиология и патогенез
Повышенная светочувствительность кожных покровов связана с фотохимическими реакциями, спровоцированными порфиринами. Избыток порфиринов в коже подвергается активному воздействию спектра солнечного излучения с длинами волн 400 – 410 нм, что приводит к образованию реактивных частиц, например, супероксид аниона, активирующего ксантин-оксидазу, и других метаболитов, повреждающих клетки базальной мембраны. Повторные атаки приводят к развитию нескольких слоѐв базальных мембран и образованию пласта кровеносных сосудов в поверхностных слоях дермы. Реактивные кислородсодержащие частицы также могут приводить к высвобождению гистамина из тучных клеток, усиливая явления фототоксичности.
Изменения кожи. Уропорфириноген – основной метаболит при поздней кожной порфирии стимулирует синтез фибробластами коллагена. При эритропоэтической протопорфирии жирорастворимый протопорфириноген откладывается в стенке сосудов дермы, приводя к их утолщению.
Пигментирование кожи и гипертрихоз наблюдаются в периорбитальных областях при поздней кожной порфирии и эритропоэтических порфириях, однако, механизм этих изменений до конца не изучен.
Эпидемиология
50-100 случаев на 100000 человек.
Клиническая картина
Cимптомы, течение
-эритема, волдыри на открытых участках кожи.
Диагностика
— качественного скрининг-теста свежего образца мочи больного с использованием реактива Эрлиха по методу Watson-Schwartz. При наличии в моче избытка ПБГ образуется окрашенный продукт розово-красного цвета;
— количественного определения содержания ПБГ в моче (норма не превышает 2 мг/л).
Следующим этапом диагностики является определение активности ферментов в клетках крови. Это позволяет подтвердить диагноз у больных с клиническими проявлениями заболеваний и выявить бессимптомных носителей. Несмотря на распространѐнность и удобство диагностики бессимптомного носительства порфирий путѐм оценки активности специфического фермента в клетках, этот метод не является абсолютно достоверным [8,6].
Дифференциальный диагноз
— соматизация и синдром хронической усталости
Первичный этап диагностики, на практике, является самым сложным и ответственным для врача. Вариативность течения и симптоматики ОП (особенно при атипичном и моносимптомном вариантах развития) создают значительные трудности в своевременной постановке этого диагноза, нередко уводя врача в сторону ошибочных предположений. Выполнение же скрининг теста на наличие избытка ПБГ в моче всем обращающимся без анализа первичных жалоб нерационально с точки зрения временных и материальных затрат. Опытным путѐм, подтверждѐнным статистическими данными, выделены характерные для ранних сроков течения и специфичные для ОП симптомы. Разработана шкала, содержащая данные анамнеза и симптомы как характерные для клинического течения острых порфирий, так и наиболее часто ложно приписываемых ОП. Скрининг имеющихся у пациентов симптомов и сопоставление этих симптомов с симптоматикой, представленной в таблице (приложение 1)*, позволяет по сумме баллов судить о степени вероятности наличия порфирии у больного. Такой подход позволяет минимизировать число ятрогений, связанных с назначением пациентам с неустановленным диагнозом порфириногенных препаратов.
Лечение
4. Рибоксин 2%-10мл в разведении на 100-200 мл 0.9% раствора NaCl, в/в капельно 1-2 раза в сутки, ежедневно 2-4 недели.
Периферическая артериальная болезнь
Атеросклероз (затвердевание артерий) — заболевание, обусловленное сужением и закрытием конечностей артерий.
Причины периферической артериальной болезни
Затвердение артерий начинается с небольших травм самого внутреннего слоя артерии. В области повреждения накапливаются различные вещества. Этот депозит в долгосрочной перспективе приведет к сужению сосудов до закрытия кровеносных сосудов.
Многие факторы способствуют развитию кальцификации сосудов.
Длительное повышенное кровяное давление является одной из наиболее распространенных причин атеросклероза, потому что это может привести к травмам стенки артерии. При сахарном диабете нередко случаются сосудистые приступы уже в довольно молодом возрасте. Возраст играет большую роль. Потому что с возрастом происходит потеря эластичности сосудов, так как эластичные волокна исчезают и заменяются «жесткой» соединительной тканью. Повышенные жиры крови повышают риск затвердевания артерий, потому что жир откладывается в сосудах. Также курение вредит сосудам в долгосрочной перспективе.
Все артерии организма могут быть сужены атеросклеротическими изменениями. При периферической артериальной болезни обычно поражаются тазовые и ножные артерии. Одно сужение артерий — абсолютная редкость.
Симптоматика
Типичным симптомом является так называемая «болезнь витрины»: пострадавшие с определенного расстояния ходьбы замечают боль в ногах, которая заставляет их стоять. После короткого перерыва дискомфорт ослабевает, и пострадавший продолжает работать. Чтобы этот странный ритм не был слишком заметен, люди любят стоять перед витринами.
Причиной этих недугов является недостаток кислорода в мышцах в результате плохого кровообращения. Значение боли зависит от локализации сужения сосудов. Как правило, дискомфорт всегда ощущается ниже пораженной артерии.
Курс и осложнения
Если болезнь прогрессирует, боль в ноге также возникает в состоянии покоя. Если артерия полностью закрыта, происходит отмирание ткани, снабженной дефицитом. Наиболее распространенной локализацией этих мертвых тканей являются пальцы ног. Говорят о некрозе или гангрене. При сухой гангрене область черная имеет мумифицированный вид, при влажной гангрене, напротив, используется распад ткани из-за бактериального разложения, типичным является неприятный запах.
Особенно в аорте, самой большой артерии нашего тела, на протяжении многих лет может образовываться скопление, так называемая аневризма. Если размер этой посылки увеличивается, существует риск ее разрыва.
Опасается острой артериальной недостаточности, вызванной свободными частями сосудистых отложений. Они продолжают транспортироваться с кровью до тех пор, пока они не застревают в небольших сосудах и полностью не засоряют их.
Клинические картины с подобными симптомами
Дискомфорт в ногах также возникает при хронической слабости вен, или их результате, варикозном расширении вен. Однако это влияет на вены, то есть кровеносные сосуды, которые перемещают потребленную кровь обратно в сердце. При артериальной болезни поражаются кровеносные сосуды, которые переносят богатую кислородом кровь в ноги.
Боль в ногах, которая возникает при нагрузке, также может быть признаком повреждения межпозвоночного диска.
В контексте повреждения нерва, полинейропатии, нередко возникает боль в ноге.
При сильной боли, особенно в большом пальце ноги, следует думать об остром приступе подагры.
Лечение
Прежде всего, следует избегать факторов риска, чтобы предотвратить прогрессирование артериальной болезни. Это означает, что необходимо лечить высокое кровяное давление, диабет и повышенные жиры крови. Отказаться от никотина. Для профилактики затвердевания артерий важна сбалансированная и обезжиренная диета, а также регулярные физические упражнения. На начальной стадии периферической АВК ходьба является важной мерой: пострадавший должен продолжать идти до тех пор, пока не появится боль, а затем приостановить и продолжить работу до улучшения дискомфорта. Целью этой терапии является продвижение обходных кругов в области суженных кровеносных сосудов. Достижения могут быть достигнуты путем ежедневной тренировки 1-2 часа. Важны: хорошо сидящая и удобная обувь и тщательный уход за ногами. Таким образом, можно избежать травм, которые очень медленно заживают при плохом кровообращении. Менопаузальные ванны с холодной и теплой водой могут стимулировать кровообращение.
Во всяком случае обязательно нужно прийти на прием к врачу, чтобы исключить другие заболевания и не приписывать лечение из неизвестных источников.