Что является специфической лечебно профилактической процедурой у детей страдающих рахитом

Профилактика и лечение рахита у ребенка

К нам на сайт продолжают поступать вопросы, связанные с заболеваемостью рахитом у детей раннего возраста: нужно ли давать витамин Д летом, всегда ли позднее прорезывание зубов – признак рахита, каждому ли ребенку показан витамин Д и какую его форму лучше выбрать… Знакомим вас с классической точкой зрения на эту проблему.

Немного истории, Рахит известен со времен Сорана Эфесского (98-138г до н.э.) и Галена (131-211 год н.э.) В 1650 году впервые рахит описал английский ортопед Ф.Глиссон и некоторое время рахит называли «английской болезнью». Любопытно, что в настоящее время, по данным английских педиатров витамин Д-дефицитный рахит встречается лишь у выходцев из Азии (англичане называют его «азиатской болезнью») именно в связи с традициями питания по позднему введению прикорма животным белком и профилактического назначения витамина Д. В начале ХХ века наш соотечественник И.Шабад обнаружил, что рыбий жир трески достаточно эффективен для профилактики и лечения рахита, В 1920 году американский ученый Мелланби установил, что активным веществом в рыбьем жире является жирорастворимый витамин, а выделил витамин D Mc Collum в 1922 году, после чего стали активно изучать действие витамин Д на кости, мышцы, кишечник и почки.

Рахит встречается во всех странах, но особенно часто в северных районах, где отмечается недостаток солнечного света. Дети, рожденные осенью и зимой, болеют рахитом чаще и тяжелее. Частота Рахита в последние годы в России среди детей раннего возраста колеблется от 54 до 66 %, для примера, в Болгарии, где много солнечных дней, распространенность рахита около 20%. Рахит развивается у детей, имеющих те или иные факторы предрасположенности, спектр которых у каждого ребенка индивидуален. Сочетание различных факторов определяет сроки начала и тяжесть течения рахита. Со стороны матери – это возраст младше 17 и старше 35 лет, токсикозы беременности, обменные заболевания, патология со стороны желудочно-кишечного тракта, почек, дефекты питания во время беременности и лактации (диеты с дефицитом белка, кальция, фосфора, витамина Д, В1, В2, В6, гиподинамия, недостаточная инсоляция, осложненные роды, неблагополучные социально-экономические условия.

Со стороны ребенка – это время рождения (чаще болеют дети, рожденные с июня по декабрь), недоношенность, дети из двоен, морфофункциональная незрелость, крупный плод (более 4 кг), бурная прибавка массы тела в течении первых 3-х месяцев жизни, вскармливание грудным, но «старым» донорским молоком, раннее искусственное и смешанное вскармливание неадаптированными молочными смесями, позднее введение прикорма (1 л женского молока содержит 40-70 МЕ витамина D3, а коровьего 5-40 МЕ, 1г желтка куриного яйца содержит 140-390 МЕ витамина D3), дети, получающие преимущественно вегетарианские прикормы (каши, овощи), недостаточное пребывание на свежем воздухе, недостаточный или ограниченный двигательный режим (тугое пеленание, гипсовые лангеты, ношение шин, отсутствие ЛФК и массажа), перинатальная энцефалопатия с поражением III желудочка, заболевания кожи, печени, почек, синдром мальабсорбции, частые ОРВИ и кишечные инфекции, прием гормонов и противосудорожных препаратов.

Регуляцию фосфорно-кальциевого обмена кроме витамина Д осуществляют паратгормон и кальцитонин. Представим себе общую схему обмена кальция и фосфора. Физиологические колебания Са и Р поддерживаются в довольно узких границах (Са крови – 2-2,8 ммоль/л). Снижение Са в крови немедленно активирует синтез паратиреоидного гормона, который усиливает выведение Са из костной ткани в кровь, а также выделение фосфора почками, в результате уменьшения его обратного всасывания в почечных канальцах и сохраняется таким образом, нормальное соотношение Са:Р (произведение Са х Р является постоянной величиной). При снижении Са в крови витамин Д3 временно увеличивает вымывание Са из кости, одновременно усиливает всасывание Са из кишечника. После восстановления Са в крови до нормы витамин Д улучшает качество костной ткани: способствует увеличению количества костных клеток-остеобластов, минерализацию кости.

Следует учитывать, что к изменениям костной ткани могут приводить первичные генетически обусловленные и вторичные заболевания органов, участвующих в метаболизме витамина Д: паращитовидных желез, желудочно-кишечного тракта, почек, печени, костной системы. В таких случаях заболевание характеризуется как рахитоподобный синдром основного заболевания (гипопаратиреоза, почечного тубулярного ацидоза, синдрома Де-Тони-Дебре-Фанкони и т.д.). Нарушение Са-Р обмена возникает и при длительном употреблении некоторых лекарственных препаратов (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, противосудорожные средства, гепарин, тетрациклин и др.). При этих заболеваниях, костные нарушение, как правило, возникают позднее, на 2-м году жизни и бывают более грубыми.

Клиника рахита

Характерная клиническая картина служит основой его диагностики. Являясь общим заболеванием, рахит сопровождается появлением различных симптомов со стороны многих систем. Различают 3 периода заболевания: начальный, период разгара, период реконвалесценции, когда исчезают признаки активного рахита и период остаточных явлений. Также рахит различают по трем степеням тяжести (I – легкая, II – среднетяжелая, III – тяжелая) по характеру течения бывает острый, подострый, рецидивирующий.

Профилактика и лечение

Профилактика рахита складывается из антенатальной (во время беременности) и постнатальной (после рождения). Бывает неспецифической и специфической. Во время беременности профилактика предусматривает в первую очередь:

Постнатальная профилактика рахита:

После рождения профилактика рахита производится витамином Д, минимальная профилактическая доза составляет для здоровых доношенных детей раннего возраста 400-500 ЕД в сут, назначается с 3-4 недельного возраста в осеннее-зимне-весенний периоды с учетом условий жизни ребенка и факторов риска развития заболевания. Если в летний период пасмурно, дождливо, то целесообразно продолжить витамин Д и летом. Дети с малыми размерами родничка имеют лишь относительные противопоказания к назначению витамина Д. Специфическая профилактика рахита им проводится, начиная с 3-4- месяцев жизни под контролем размеров большого родничка, окружности головы, а также с учетом всех параметров клинической картины (чтобы исключить возможную патологию!). Поскольку при малых размерах и закрытом родничке после 6 месяца (вариант нормы) возможно развитие рахита, то профилактическую дозу витамина Д в таких случаях следует заменить лечебной.

Рахит не является противопоказанием для проведения профилактических прививок. Через 2-3 недели от начала терапии возможно проведение вакцинации. Таков взгляд на рахит традиционной медицины. Не можем не напомнить однако, что в лечении каждого заболевания существуют общие принципы и индивидуальные рекомендации. Руководствуясь целостным и индивидуальным подходом к любой проблеме в организме, специалисты нашего Центра отдают предпочтение неспецифическим методам профилактики рахита, считая основными здоровый образ жизни с младенчества, грудное вскармливание, разумную физическую активность, массаж и гимнастику, а при необходимости, гомеопатическую коррекцию и общеукрепляющее лечение.

Источник

Рахит

Рахит — это предотвратимое заболевание костей, которое вызывает их размягчение, после чего кости приобретают патологическую изогнутую форму.

Заболевание может возникнуть только в растущих костях, поэтому он поражает младенцев и детей первых лет жизни, однако (редко) может возникать и у подростков, так как в подростковом возрасте дети тоже интенсивно растут.

Рахит обычно вызывается дефицитом витамина D, особенно если он сопровождается низким потреблением кальция или фосфатов. Кальций и фосфор — это макроэлементы, которые в основном содержатся в молоке и молочных продуктах и важны для здоровья и прочности костей.

Рахит — нечастое заболевание. Ранее он был очень распространен, но теперь мы знаем, что его можно предотвращать ежедневным приемом препарата с витамином D, таким образом болезнь стала казуистикой. Помимо дефицита витамина D в питании, существуют наследственные заболевания, приводящие к рахиту, но они встречаются крайне редко. Иногда проблемы с почками приводят к рахиту — через изменение процесса переработки организмом витамина D, кальция и фосфора.

Симптомы

Младенцы и дети, страдающие рахитом, часто плаксивы и раздражительны, потому что их кости болят. Иногда у детей с рахитом могут быть внекостные симптомы, связанные с крайне низким уровнем кальция в крови, такие как мышечные спазмы и судороги (спазмофилия), обычно это относится только к детям в возрасте менее одного года.

Диагностика

Если вы подозреваете у своего ребенка симптомы рахита или симптомы низкого уровня кальция, обсудите это со своим педиатром. Специалист назначит ребенку анализы крови на витамин D, уровень кальция, фосфора, а также возможно анализы на функцию почек и метаболизм костей; анализы мочи и рентгенограммы костей.

Лечение рахита у детей

Детям с очень низким содержанием кальция (включая детей с судорогами) может потребоваться госпитализация для дополнительного мониторинга уровня кальция и сердечной деятельности, поскольку низкий уровень кальция может негативно влиять на работу разных органов, прежде всего сердца.

Рахит, вызванный низким содержанием витамина D, лечится его высокими дозами. Часто детям требуется и диета с повышенным содержанием кальция и фосфатов, за счет увеличения количества молочных продуктов или приема пищевых добавок. Рахит, вызванный наследственными заболеваниями или проблемами с почками, лечится специалистами по почкам (нефрологами) и по гормонам (эндокринологами).

Хотя рахит обычно вызывается низким содержанием витамина D, большинство детей с его малым количеством не болеют этим заболеваемем. Рахит чаще встречается у младенцев и детей, которые потребляют мало молочных продуктов, а также у тех, кто слишком долго находится на исключительно грудном вскармливании (более 6 месяцев), не переходя на прикормы.

Профилактика рахита

Обратите внимание: пищевые продукты обеспечивают лишь небольшое количество (10 % или меньше) суточной потребности в витамине D. Пребывание на солнце также способствует выработке витамина D в коже, но оно должно быть дозированным (оптимально — 2–3 часа в день в полутени деревьев) из-за того, что загар повышает риск рака кожи.

Источник

Рахит

Рахит – заболевание быстрорастущего организма, характеризующееся нарушением минерального обмена и костеобразования. Рахит проявляется множественными изменениями со стороны опорно-двигательного аппарата (размягчением плоских костей черепа, уплощением затылка, деформацией грудной клетки, искривлением трубчатых костей и позвоночника, мышечной гипотонией и др.), нервной системы, внутренних органов. Диагноз устанавливается на основании выявления ла­бо­ра­тор­ных и рентгеноло­ги­че­ских мар­ке­ров рахита. Спе­ци­фи­че­ская те­ра­пия рахита предполагает на­зна­че­ние витамина D в комплексе с ле­чеб­ными ваннами, мас­сажем, гимнастикой, УФО.

Общие сведения

Рахит – полиэтиологическое заболевание обмена веществ, в основе которого лежит дисбаланс между потребностью детского организма в минеральных веществах (фосфоре, кальции и др.) и их транспортировкой и метаболизмом. Поскольку рахитом страдают преи­му­ще­ст­вен­но де­ти в возрасте от 2-х месяцев до 3-х лет, в педиатрии его часто называют «болезнью растущего организма». У детей старшего возраста и взрослых для обозначения подобного состояния используют термины остеомаляция и остеопороз.

Патогенез рахита

Определяющая роль в развитии рахита принадлежит экзо- или эндогенному дефициту витамина D: недостаточному образованию холекальциферола в коже, недостаточному поступлению витамина D с пищей и на­ру­ше­нию его ме­та­бо­лиз­ма, что приводит к расстройству фосфорно-кальциевого обмена в печени, почках, кишечнике. Кроме этого, развитию рахита способствуют и другие метаболические нарушения – расстройство обмена белка и микроэлементов (магния, железа, цинка, меди, кобальта и др.), активизация перекисного окисления липидов, поливитаминная недостаточность (дефицит витаминов А, В1, В5, В6, С, Е) и пр.

Основными физиологическими функциями витамина D (точнее – его активных метаболитов 25-гидроксихолекальциферола и 1,25-дигидроксихолекальциферола) в организме служат: усиление всасывания солей кальция (Ca) и фосфора (P) в кишечнике; препятствие выведению Ca и P с мочой за счет усиления их реабсорбции в канальцах почек; минерализация костной ткани; стимуляция образования эритроцитов и др. При гиповитаминозе D и рахите замедляются все вышеперечисленные процессы, что приводит к гипофосфатемии и гипокальциемии (пониженному содержанию P и Ca в крови).

Вследствие гипокальциемии по принципу обратной связи развивается вторичный гиперпаратиреоз. Увеличение продукции паратиреоидного гормона обусловливает выход Ca из костей и поддержание его достаточно высокого уровня в крови.

Изменение кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза препятствует отложению соединений P и Сa в костях, что сопровождается нарушением обызвествления растущих костей, их размягчением и склонностью к деформации. Взамен полноценной костной ткани в зонах роста образуется остеоидная необызвествленная ткань, которая разрастается в виде утолщений, бугров и т. д.

Кроме минерального обмена, при рахите нарушаются и другие виды обмена (углеводный, белковый, жировой), развиваются расстройства функции нервной системы и внутренних органов.

Причины рахита

Развитие рахита в большей степени связано не с экзогенным дефицитом витамина D, а с его недостаточным эндогенным синтезом. Известно, что более 90% витамина D образуется в коже вследствие инсоляции (УФО) и лишь 10% поступает извне с пищей. Всего 10-минутное локальное облучение лица или кистей рук способно обеспечить синтез необходимого организму уровня витамина D. Поэтому рахит чаще встречается у детей, рожденных осенью и зимой, когда солнечная активность крайне низка. Кроме этого, рахит наиболее распространен среди детей, проживающих в регионах с холодным климатом, недостаточным уровнем естественной инсоляции, частыми туманами и облачностью, неблагополучной экологической обстановкой (смогом).

Между тем, гиповитаминоз D является ведущей, но не единственной причиной рахита. Дефицит солей кальция, фосфатов и других остеотропных микро- и макроэлементов, витаминов у детей раннего возраста может быть вызван множественными рахитогенными факторами. Поскольку наиболее усиленное поступление Ca и P к плоду отмечается на последних месяцах беременности, то к развитию рахита более склонны недоношенные дети.

К возникновению рахита предрасполагает повышенная физиологическая потребность в минеральных веществах в условиях интенсивного роста. Дефицит витаминов и минералов в организме ребенка может быть следствием неправильного рациона беременной или кормящей женщины, либо самого грудничка. Нарушению всасывания и транспортировки Ca и P способствует незрелость ферментных систем либо патология ЖКТ, печени, почек, щитовидной и паращитовидных желез (гастрит, дисбактериоз, синдром мальабсорбции, кишечные инфекции, гепатит, атрезия желчных путей, ХПН и др.).

К группе риска по развитию рахита относятся дети с неблагополучным перинатальным анамнезом. Неблагоприятными факторами со стороны матери служат гестозы беременных; гиподинамия в период беременности; оперативные, стимулированные или стремительные роды; возраст матери моложе 18 и старше 36 лет; экстрагенитальная патология.

Со стороны ребенка определенную роль в развитии рахита могут играть большая масса (более 4 кг) при рождении, чрезмерная прибавка в весе или гипотрофия; ранний перевод на искусственное либо смешанное вскармливание; ограничение двигательного режима ребенка (слишком тугое пеленание, отсутствие детского массажа и гимнастики, необходимость длительной иммобилизации при дисплазии тазобедренных суставов), прием некоторых лекарств (фенобарбитала, глюкокортикоидов, гепарина и др.). Доказана роль гендерных и наследственных факторов: так, к развитию рахита более предрасположены мальчики, дети со смуглой кожей, II (А) группой крови; реже рахит встречается среди детей с I (0) группой крови.

Классификация рахита

Этиологическая классификация предполагает выделение следующих форм рахита и рахитоподобных заболеваний:

Клиническое течение рахита может быть острым, подострым и рецидивирующим; степень тяжести – легкой (I), среднетяжелой (II) и тяжелой (III). В развитии заболевания выделяют периоды: начальный, разгара болезни, реконвалесценции, остаточных явлений.

Симптомы рахита

Начальный период рахита приходится на 2-3-й месяц жизни, а у недоношенных на середину – конец 1-го месяца жизни. Ранними признаками рахита служат изменения со стороны нервной системы: пла­к­си­вость, пугливость, беспокойство, гипервозбудимость, поверхностный, тревожный сон, ча­с­тые вздра­ги­ва­ния во сне. У ребенка усиливается потливость, осо­бен­но в области волосистой части головы и за­тыл­ка. Клей­кий, с кисловатым запахом пот раз­дра­жает ко­жу, вызывая появление стойких опрелостей. Трение головой о подушку приводит к образованию на затылке очагов облысения. Со стороны костно-мышечной системы характерно появление мышечной гипотонии (вместо физиологического гипертонуса мышц), податливости черепных швов и краев родничка, утолщений на ребрах («рахитических четок»). Продолжительность течения на­чаль­но­го пери­о­да рахита со­ста­в­ля­ет 1–3 месяца.

При подостром течении рахита возникает гипертрофия лобных и теменных бугров, утолщение межфаланговых суставов пальцев рук («нити жемчуга») и запястий («браслетки»), реберно-хрящевых сочленений («рахитические четки»).

Изменения со стороны внутренних органов при рахите обусловлены ацидозом, гипофосфатемией, расстройствами микроциркуляции и могут включать одышку, тахикардию, снижение аппетита, неустойчивый стул (диарею и запоры), псевдоасцит.

В период реконвалесценции нормализуется сон, уменьшается потливость, улучшаются статические функции, лабораторные и рентгенологические данные. Период остаточных явлений рахита (2-3 года) характеризуется остаточной деформацией скелета, мышечной гипотонией.

У многих детей рахит протекает в легкой форме и не диагностируется в детском возрасте. Дети, страдающие рахитом, часто болеют ОРВИ, пневмонией, бронхитом, инфекциями мочевыводящих путей, атопическим дерматитом. Отмечается тесная связь рахита и спазмофилии (детской тетании). В дальнейшем у детей, перенесших рахит, часто отмечается нарушение сроков и последовательности прорезывания зубов, нарушение прикуса, гипоплазия эмали.

Диагностика рахита

Ди­аг­ноз ра­хи­та устанавливается на основании клинических признаков, подтвержденных лабо­ра­тор­ными и рент­ге­но­ло­ги­че­скими данными. Для уточнения степени нарушения минерального обмена проводится биохимическое исследование крови и мочи. Важнейшими лабораторными признаками, позволяющими думать о рахите, служат гипокаль­ци­е­мия и ги­по­фос­фа­те­мия; увеличение ак­тив­но­сти щелочной фосфатазы; снижение уровня ли­мон­ной ки­с­ло­ты, каль­ци­ди­о­ла и каль­ци­т­ри­о­ла. При исследовании КОС крови выявляется аци­доз. Изменения в анализах мочи характеризуются гипераминоа­ци­ду­рией, ги­пер­фос­фа­ту­рией, ги­по­каль­ци­у­рией. Про­ба Сул­ковича при рахите от­ри­ца­тель­ная.

При рентгенографии трубчатых костей выявляются характерные для рахита изменения: бокаловидное расширение метафизов, нечеткость гра­ниц ме­ж­ду ме­та­фи­зом и эпи­фи­зом, ис­тон­че­ние кор­ко­во­го слоя диа­фи­зов, неотчетливая визуализация ядер око­сте­не­ния, остеопороз. Для оценки состояния костной ткани может использоваться денситометрия и КТ трубчатых костей. Проведение рентгенографии позвоночника, ребер, черепа, нецелесообразно ввиду выраженности и специфичности в них клинических изменений.

Дифференциальная диагностика при рахите проводится с рахитоподобными заболеваниями (D-резистентным рахитом, витамин-D-зависимый рахитом, болезнью де Тони-Дебре-Фанкони и почечным тубулярным ацидозом и др.), гидроцефалией, ДЦП, врожденным вывихом бедра, хондродистрофией, несовершенным остеогенезом.

Лечение рахита

Комплексная медицинская помощь ребенку с рахитом складывается из организации правильного режима дня, рационального питания, медикаментозной и немедикаментозной терапии. Детям, страдающим рахитом, необходимы ежедневное пребывание на свежем воздухе в течение 2-3 часов, достаточная инсоляция, более раннее введение прикорма, закаливающие процедуры (воздушные ванны, обтирания). Важное значение имеет правильное питание кормящей мамы с приемом витаминно-минеральных комплексов.

Прогноз и профилактика

Начальные стадии рахита хорошо поддаются лечению; после адекватной терапии отдаленные последствия не развиваются. Тяжелые формы рахита могут вызывать выраженные деформации скелета, замедление физического и нервно-психического развития ребенка. Наблюдение за детьми, перенесшими рахит, проводится ежеквартально, не менее 3 лет. Рахит не является противопоказанием для профилактической вакцинации детей: проведение прививок возможно уже через 2-3 недели после начала специфической терапии.

Профилактика рахита делится на антенатальную и по­ст­на­таль­ную. Дородовая профилактика включает прием беременной специальных микронутриентных комплексов, достаточное пребывание на свежем воздухе, полноценное питание. После родов необходимо продолжать прием витаминов и минералов, осуществлять грудное вскармливание, придерживаться четкого распорядка дня, проводить ребенку профилактический массаж. Во время ежедневных прогулок личико ребенка следует оставлять открытым для доступа к коже солнечных лучей. Спе­ци­фи­че­ская про­фи­ла­к­ти­ка ра­хи­та новорожденным, находящимся на естественном вскармливании, осуществляется в осен­не-зим­не-ве­сен­ний пе­ри­од с помощью ви­та­мина D и УФО.

Источник

Рахит у детей раннего возраста: профилактика и лечение

Со­глас­но со­в­ре­мен­ным пред­ста­в­ле­ни­ям, ра­хит — это за­бо

Со­глас­но со­в­ре­мен­ным пред­ста­в­ле­ни­ям, ра­хит — это за­бо­ле­ва­ние, обу­сло­в­лен­ное вре­мен­ным не­со­от­вет­ст­ви­ем ме­ж­ду по­треб­но­стя­ми рас­ту­ще­го ор­га­низ­ма ре­бен­ка в фо­с­фо­ре и каль­ции и не­до­с­та­точ­но­стью си­с­тем, обес­пе­чи­ва­ю­щих их до­с­тав­ку [14]. Ины­ми сло­ва­ми, ра­хит — это «бо­лезнь ро­с­та», по­сколь­ку стра­да­ют ею пре­и­му­ще­ст­вен­но де­ти во вре­мя од­но­го из са­мых «бы­ст­ро­ра­сту­щих» воз­рас­тных пе­ри­о­дов — от 2 мес до 3 лет [1, 8]. Роль ра­хи­та в па­то­ло­гии ран­не­го дет­ско­го воз­рас­та в свое вре­мя чет­ко оп­ре­де­лил Н. Ф. Фи­ла­тов: «Ра­хит не при­над­ле­жит к чис­лу опас­ных бо­лез­ней дет­ско­го воз­рас­та, но тем не ме­нее в уве­ли­че­нии про­цен­та смерт­но­сти де­тей он при­ни­ма­ет очень боль­шое зна­че­ние… Кто, как не ра­хи­ти­ки, уми­ра­ют от ко­ри, ко­к­лю­ша, пнев­мо­нии?» [16].

Ра­хит был из­ве­с­тен еще в глу­бо­кой древ­но­сти. Пер­вые упо­ми­на­ния о ра­хи­те встре­ча­ют­ся в тру­дах Со­ра­на Эфес­ско­го (98–138 гг. н. э.) и Га­ле­на (131–211 гг. н. э.). Сред­не­ве­ко­вые по­лот­на гол­ланд­ских, не­мец­ких и дат­ских жи­во­пис­цев сви­де­тель­ст­ву­ют о том, что ра­хит то­г­да был обы­ден­ным яв­ле­ни­ем [2]. Ти­пич­ные при­зна­ки этой бо­лез­ни — вы­пу­к­лый лоб, сгла­жен­ный за­ты­лок, рас­пла­стан­ный жи­вот, ис­кри­в­­лен­ные ко­неч­но­сти — не­ред­ко мож­но ви­деть у де­тей, изо­бра­жен­ных на кар­ти­нах то­го вре­ме­ни.

Пол­ное кли­ни­че­ское и па­то­ло­го-ана­то­ми­че­ское опи­са­ние ра­хи­та сде­лал ан­г­лий­ский ор­то­пед Ф. Глис­сон в 1650 г. Ви­та­мин D был от­крыт в 1922 г. McCollum, по­с­ле че­го по­я­ви­лась воз­мож­ность изу­че­ния его спе­ци­фи­че­ско­го дей­ст­вия на ко­с­ти, мыш­цы, ки­шеч­ник и по­чеч­ные ка­наль­цы [13].

Ра­хит встре­ча­ет­ся у жителей всех стра­н, но осо­бен­но ча­с­то у се­вер­ных на­ро­дов, ко­то­рые жи­вут в ус­ло­ви­ях не­до­с­тат­ка сол­неч­но­го све­та [7]. Де­ти, ро­див­ши­е­ся осе­нью и зи­мой, бо­ле­ют ра­хи­том ча­ще и тя­же­лее. В Рос­сии показатель развития ра­хи­та в по­с­лед­ние го­ды сре­ди де­тей ран­не­го воз­рас­та составляет от 54 до 66% у до­но­шен­ных и бо­лее 80% у не­до­но­шен­ных де­тей [3].

Пред­по­сыл­кой воз­ник­но­ве­ния ра­хи­та у де­тей яв­ля­ют­ся очень ин­тен­сив­ные тем­пы ро­с­та и об­ра­зо­ва­ния ко­ст­ной тка­ни, обу­сло­в­ли­ва­ю­щие боль­шую по­треб­ность в со­лях каль­ция и фо­с­фо­ра. Су­точ­ная по­треб­ность в каль­ции у де­тей груд­но­го воз­рас­та со­ста­в­ля­ет 50–55 мг/кг, у взрос­лых — толь­ко 8 мг/кг. Сле­до­ва­тель­но, не­пол­но­цен­ное пи­та­ние (в ка­че­ст­вен­ном и ко­ли­че­ст­вен­ном от­но­ше­нии) яв­ля­ет­ся од­ним из ве­ду­щих фа­к­то­ров раз­ви­тия ра­хи­та. Это от­но­сит­ся в пер­вую оче­редь к ран­не­му ис­кус­ст­вен­но­му и ран­не­му не­сба­лан­си­ро­ван­но­му сме­шан­но­му вскарм­ли­ва­нию [4]. Ра­хит зна­чи­тель­но ча­ще раз­ви­ва­ет­ся у де­тей, по­лу­ча­ю­щих в ка­че­ст­ве при­кор­ма од­но­об­раз­ную уг­ле­во­ди­с­тую пи­щу. Со­дер­жа­ща­я­ся в зер­но­вых про­ду­к­тах фи­ти­но­вая ки­с­ло­та об­ра­зу­ет с каль­ци­ем не­рас­тво­ри­мые со­ли, ко­то­рые не ус­ва­и­ва­ют­ся ор­га­низ­мом ре­бен­ка.

Су­ще­ст­вен­ное зна­че­ние для фор­ми­ро­ва­ния нор­маль­ной ко­ст­ной тка­ни ока­зы­ва­ет дви­га­тель­ный ре­жим. Об­ще­из­ве­ст­но, что раз­ви­ва­ет­ся та кость, ко­то­рая дви­га­ет­ся. Это про­ис­хо­дит по­то­му, что при ме­ха­ни­че­ской на­груз­ке на кость происходит ак­ти­ва­ция функ­ции ос­тео­бла­стов и об­ра­зо­ва­ния ос­тео­ида. При этом каль­ций и фо­с­фор по­сту­па­ют в тот уча­сток ко­с­ти, на ко­то­рый дей­ст­ву­ет на­груз­ка. При от­сут­ст­вии по­с­лед­ней, на­обо­рот, ак­ти­ви­зи­ру­ют­ся ос­тео­кла­сты, что при­во­дит к ос­тео­пе­нии.

Осо­бую груп­пу па­ци­ен­тов со­ста­в­ля­ют не­до­но­шен­ные де­ти [12, 15]. В по­с­лед­нем три­ме­ст­ре бе­ре­мен­но­сти плод по­лу­ча­ет от ма­те­ри 80% всех ма­к­ро- и ми­к­ро­ну­т­ри­ен­тов, в том чис­ле и каль­ция. Со­от­вет­ст­вен­но, чем мень­ше срок ге­с­та­ции ре­бен­ка при ро­ж­де­нии, тем бо­лее у не­го вы­ра­же­на ос­тео­пе­ния и пред­рас­по­ло­жен­ность к ра­хи­ту. Пос­ле ро­ж­де­ния (в свя­зи с «на­вер­сты­ва­ни­ем») не­до­но­шен­ные де­ти ис­пы­ты­ва­ют осо­бен­но по­вы­шен­ную по­треб­ность в со­лях каль­ция и ви­та­ми­не D.

Од­на­ко ве­ду­щую роль в раз­ви­тии за­бо­ле­ва­ния иг­ра­ет не­до­с­та­ток ви­та­ми­на D, воз­ни­ка­ю­щий в ре­зуль­та­те на­ру­ше­ния его по­сту­п­ле­ния в ор­га­низм с про­ду­к­та­ми пи­та­ния, об­ра­зо­ва­ния в ко­же, на­ру­ше­ния его ме­та­бо­лиз­ма. Не­до­ста­точ­ность ес­те­ст­вен­ной ин­со­ля­ции иг­ра­ет чрез­вы­чай­но важ­ную роль. Око­ло 90% эн­до­ген­но­го ви­та­ми­на D₃ ор­га­низм по­лу­ча­ет при об­лу­че­нии ко­жи УФ-лу­ча­ми, и лишь 10% его по­сту­па­ет с пи­щей [10]. При дожд­ли­вой и па­с­мур­ной по­го­де, боль­шой об­лач­но­сти по­гло­ща­ет­ся зна­чи­тель­ная часть УФ-лу­чей и ан­ти­ра­хи­ти­че­ское дей­ст­вие их ос­лаб­ля­ет­ся.

Ко­ли­че­ст­во про­ду­к­тов, со­дер­жа­щих ви­та­мин D, ог­ра­ни­че­но. К ним от­но­сят­ся:

Груд­ное мо­ло­ко со­дер­жит ви­та­мин D (око­ло 70 МЕ/л), так­же как и ко­ро­вье (20 МЕ/л), но дан­ное ко­ли­че­ст­во не мо­жет по­крыть по­треб­но­сти ор­га­низ­ма ре­бен­ка, со­ста­в­ля­ю­щие око­ло 400 МЕ/сут (10 мкг).

Вса­сы­ва­ние ви­та­ми­на D про­ис­хо­дит в тон­кой киш­ке при до­с­та­точ­ном ко­ли­че­ст­ве жел­чи, сле­до­ва­тель­но, за­бо­ле­ва­ния ки­шеч­ни­ка, на­ру­ше­ние жел­че­от­де­ле­ния ухуд­ша­ют его вса­сы­ва­ние. Ви­та­мин D яв­ля­ет­ся уни­каль­ным, так как кро­ме эн­те­раль­но­го по­сту­п­ле­ния, он мо­жет об­ра­зо­вы­вать­ся в ко­же пу­тем фо­то­хи­ми­че­ско­го син­те­за из 7-де­гид­ро­хо­ле­сте­ро­ла при воз­дей­ст­вии УФ-лучей с дли­ной вол­ны 280–310 мкм. Ви­та­мин D₃, об­ра­зу­ю­щий­ся в ко­же, де­по­ни­ру­ет­ся в мыш­цах, пе­че­ни, в жи­ро­вой тка­ни и рас­хо­ду­ет­ся по ме­ре на­доб­но­сти. Имен­но по­э­то­му, сколь­ко бы ре­бе­нок ни за­го­рал, про­яв­ле­ний ги­пер­ви­та­ми­но­за D не бу­дет.

По­с­ту­па­ю­щий с пи­щей или син­те­зи­ру­е­мый в ко­же ви­та­мин D₃ пре­тер­пе­ва­ет в ор­га­низ­ме ряд пре­вра­ще­ний, в ре­зуль­та­те ко­то­рых об­ра­зу­ет­ся гор­мо­но­по­доб­ное ве­ще­ст­во — каль­ци­т­ри­ол, в 10 раз пре­вы­ша­ю­щий по ак­тив­но­сти ви­та­мин D. Воз­дей­ст­вуя на ор­га­ны-ми­ше­ни (ки­шеч­ник, поч­ки, ко­с­ти), каль­ци­т­ри­ол ока­зы­ва­ет зна­чи­тель­ное вли­я­ние на фо­с­фор­но-каль­ци­е­вый об­мен.

Про­цесс фор­ми­ро­ва­ния ра­хи­та, оче­вид­но, оп­ре­де­ля­ет­ся вза­и­мо­дей­ст­ви­ем мно­гих фа­к­то­ров, и пре­ж­де все­го фа­к­то­ров, влия­ю­щих на ба­ланс каль­ция и фо­с­фо­ра в ор­га­низ­ме ре­бен­ка, на­ру­ше­ни­ем син­те­за ор­га­ни­че­ско­го ма­т­ри­к­са ко­ст­ной тка­ни. В слож­ной кар­ти­не па­то­ге­не­за ра­хи­та при­чи­на и след­ст­вие по­сто­ян­но ме­ня­ют­ся ме­с­та­ми и «не­лег­ко оп­ре­де­лить, что яв­ля­ет­ся при ра­хи­те пер­вич­ным, а что вто­рич­ным» [9]. Од­на­ко мож­но вы­де­лить клю­че­вые зве­нья па­то­ге­не­за ра­хи­та: де­фи­цит ви­та­ми­на D, не­до­с­та­точ­ность со­лей каль­ция и фо­с­фо­ра, по­вы­ше­ние функ­ции па­ра­щи­то­вид­ных же­лез и на­ру­ше­ние функ­ции по­чек.

Ра­хит яв­ля­ет­ся за­бо­ле­ва­ни­ем все­го ор­га­низ­ма со зна­чи­тель­ным на­ру­ше­ни­ем функ­ций ря­да ор­га­нов и си­с­тем. Пер­вые кли­ни­че­ские про­яв­ле­ния мо­гут быть об­на­ру­же­ны уже в 4–5 нед, а у не­до­но­шен­ных де­тей — к кон­цу 2–3 нед жиз­ни. Не­с­мо­т­ря на то, что в кли­ни­ке ра­хи­та ко­ст­ные из­ме­не­ния считаются основными, для рас­по­з­на­ва­ния его на­чаль­ных при­зна­ков на­до ис­кать нарушения со сто­ро­ны нер­в­ной си­с­те­мы. Ран­ни­ми сим­пто­ма­ми та­ких функ­ци­о­наль­ных из­ме­не­ний яв­ля­ют­ся бес­по­кой­ст­во, пла­к­си­вость, пло­хой сон, ча­с­тое вздра­ги­ва­ние во сне. По­я­в­ля­ет­ся силь­ная пот­ли­вость, ча­ще во вре­мя сна и еды. Осо­бен­но силь­но по­те­ет го­ло­ва в об­ла­с­ти за­тыл­ка. Ки­сло­ва­тый клей­кий пот вы­зы­ва­ет раз­дра­же­ние ко­жи, по­я­в­ля­ет­ся стой­кая оп­ре­лость. Бес­по­кой­но во­ро­ча­ясь, ре­бе­нок сти­ра­ет во­ло­сы и по­я­в­ля­ет­ся об­лы­се­ние за­тыл­ка.

Дли­тель­ность на­чаль­но­го пе­ри­о­да со­ста­в­ля­ет 1–3 мес и за­ви­сит от ин­тен­сив­но­сти воз­дей­ст­вия ра­хи­то­ген­ных фа­к­то­ров. Ес­ли на дан­ном эта­пе не ока­за­на по­мощь и не уст­ра­не­ны фа­к­то­ры, пред­рас­по­ла­га­ю­щие к ра­хи­ту, то кли­ни­че­ская сим­пто­ма­ти­ка бу­дет на­ра­с­тать и на­сту­пит пе­ри­од раз­га­ра. При дальнейшем прогрессировании в па­то­ло­ги­че­ский про­цесс во­вле­ка­ет­ся ко­ст­ная си­с­те­ма: вна­ча­ле об­на­ру­жи­ва­ют­ся при­зна­ки ос­тео­ма­ля­ции — мяг­кость кра­ев боль­шо­го род­нич­ка, по­вы­шен­ная по­дат­ли­вость ко­с­тей че­ре­па, кра­ни­о­та­бес, а за­тем и ис­кри­в­ле­ния труб­ча­тых ко­с­тей. У де­тей с боль­шой мас­сой те­ла ко­ст­ные сим­пто­мы вы­ра­же­ны бо­лее от­чет­ли­во, чем у ги­по­тро­фи­ков, что объ­яс­ня­ет­ся боль­шей по­треб­но­стью в ви­та­ми­не D. На­и­боль­шим па­то­ло­ги­че­ским из­ме­не­ни­ям под­вер­га­ют­ся те ча­с­ти ске­ле­та, ко­то­рые ин­тен­сив­нее рас­тут в пе­ри­од дей­ст­вия не­бла­го­при­ят­ных фа­к­то­ров.

По­ми­мо ко­ст­ных де­фор­ма­ций, у 97,8% де­тей от­ме­ча­ют вы­ра­жен­ную мы­шеч­ную ги­по­то­нию, про­яв­ля­ю­щу­ю­ся за­по­ра­ми, раз­бол­тан­но­стью су­с­та­вов, «ля­гу­ша­чьим» жи­во­том [6]. За счет мы­шеч­ной ги­по­то­нии от­ме­ча­ет­ся позд­нее ста­но­в­ле­ние ста­ти­че­ских и мо­тор­ных функ­ций. Од­нов­ре­мен­но в па­то­ло­ги­че­ский про­цесс во­вле­ка­ет­ся ряд вну­т­рен­них ор­га­нов: на­ру­ша­ет­ся функ­ция пе­че­ни, се­ле­зен­ки, раз­ви­ва­ет­ся ане­мия, ча­с­то при­со­е­ди­ня­ет­ся пнев­мо­ния.

В пе­ри­од ре­кон­ва­лес­цен­ции от­ме­ча­ет­ся об­рат­ное раз­ви­тие сим­пто­ма­ти­ки. Ко­ст­ные из­ме­не­ния име­ют кли­ни­че­ски от­чет­ли­вую по­ло­жи­тель­ную ди­на­ми­ку толь­ко при ост­ром те­че­нии ра­хи­та.

Ди­аг­ноз ра­хи­та ста­вит­ся кли­ни­че­ски, од­на­ко для под­твер­жде­ния су­ще­ст­ву­ют ла­бо­ра­тор­ные и рент­ге­но­ло­ги­че­ские мар­ке­ры.

Ла­бо­ра­тор­ные при­зна­ки:

Рент­ге­но­ло­ги­че­ские при­зна­ки:

Ме­ро­при­я­тия по про­фи­ла­к­ти­ке ра­хи­та ус­лов­но мож­но раз­де­лить на два эта­па: ан­те­на­таль­ный и по­ст­на­таль­ный.

Ан­те­на­таль­ная про­фи­ла­к­ти­ка. Пре­ду­пре­ж­де­ние ра­хи­та не­об­хо­ди­мо на­чи­нать еще до ро­ж­де­ния ре­бен­ка. Ан­те­на­таль­ная не­спе­ци­фи­че­ская про­фи­ла­к­ти­ка долж­на про­во­дить­ся в сле­ду­ю­щих на­пра­в­ле­ни­ях:

Ан­те­на­таль­ная спе­ци­фи­че­ская про­фи­ла­к­ти­ка со­сто­ит из на­зна­че­ния жен­щи­нам с 28–32 нед бе­ре­мен­но­сти ви­та­ми­на D. При нор­маль­но про­те­ка­ю­щей бе­ре­мен­но­сти жен­щи­ны долж­ны еже­днев­но по­лу­чать по 500 МЕ, а при на­ли­чии эк­с­т­ра­ге­ни­таль­ной или аку­шер­ской па­то­ло­гии по 1000–1500 МЕ витамина D в день в те­че­ние 8 нед не­за­ви­си­мо от вре­ме­ни го­да. На­зна­че­ние ви­та­ми­на D бе­ре­мен­ным в бо­лее ран­ние сро­ки не­це­ле­со­об­раз­но, так как это мо­жет спо­соб­ст­во­вать по­вре­ж­де­нию пла­цен­ты.

Аль­тер­на­тив­ным ме­то­дом мо­жет быть про­ве­де­ние 1–2 кур­сов УФ-об­лу­че­ния в зим­не-ве­сен­ний пе­ри­од вре­ме­ни. На­чи­на­ют про­це­ду­ры с 1/4 био­до­зы, по­сте­пен­но до­во­дя до 2,5–3 био­доз. Ми­ни­маль­ное рас­сто­я­ние — 1 м. Про­це­ду­ры про­во­дят еже­днев­но или че­рез день, курс вклю­ча­ет 15–20 се­ан­сов.

Вме­сте с тем спе­ци­фи­че­ская до­ро­до­вая про­фи­ла­к­ти­ка ра­хи­та не ис­клю­ча­ет не­об­хо­ди­мо­сти про­ве­де­ния про­фи­ла­к­ти­ки в по­ст­на­таль­ный пе­ри­од раз­ви­тия ре­бен­ка.

По­ст­на­таль­ная про­фи­ла­к­ти­ка. Нес­пе­ци­фи­че­ская про­фи­ла­к­ти­ка ра­хи­та в по­ст­на­таль­ный пе­ри­од долж­на на­чи­нать­ся с пер­вых дней жиз­ни ре­бен­ка. Она вклю­ча­ет в се­бя сле­ду­ю­щее.

Спе­ци­фи­че­ская про­фи­ла­к­ти­ка ра­хи­та про­во­дит­ся на­зна­че­ни­ем ви­та­ми­на D. Од­на­ко при на­зна­че­нии ви­та­ми­на D сле­ду­ет учи­ты­вать сле­ду­ю­щие мо­мен­ты:

Ви­та­мин D на­зна­ча­ют до­но­шен­ным де­тям, на­хо­дя­щим­ся на ес­те­ст­вен­ном вскарм­ли­ва­нии с 3–4-не­дель­но­го воз­рас­та в осен­не-зим­не-ве­сен­ний пе­ри­од в до­зе 500 МЕ. Сле­ду­ет по­м­нить, что и в лет­ний пе­ри­од при не­до­с­та­точ­ной ин­со­ля­ции (па­с­мур­ное, дожд­ли­вое ле­то), осо­бен­но в се­вер­ных ре­ги­о­нах Рос­сии, к ко­то­рым от­но­сит­ся и Мо­ск­ва, це­ле­со­об­раз­но на­зна­чать про­фи­ла­к­ти­че­скую до­зу ви­та­ми­на D.

При вскарм­ли­ва­нии ре­бен­ка адап­ти­ро­ван­ны­ми сме­ся­ми еже­днев­ная про­фи­ла­к­ти­че­ская до­за на­зна­ча­ет­ся с уче­том ви­та­ми­на D, со­дер­жа­ще­го­ся в сме­си (1 л сме­си со­дер­жит 10 мкг ви­та­ми­на D, что эк­ви­ва­лент­но 400 МЕ). Спе­ци­фи­че­ская про­фи­ла­к­ти­ка ра­хи­та у до­но­шен­ных де­тей про­во­дит­ся на пер­вом и вто­ром го­ду жиз­ни.

Де­тям из груп­пы ри­с­ка по ра­хи­ту ре­ко­мен­ду­ет­ся еже­днев­ное на­зна­че­ние ви­та­ми­на D в до­зе 1000 МЕ в осен­не-зим­не-ве­сен­ний пе­ри­од в те­че­ние пер­вых двух лет жиз­ни. Груп­пу ри­с­ка по ра­хи­ту со­ста­в­ля­ют де­ти:

В от­дель­ную груп­пу сле­ду­ет вы­де­лить не­до­но­шен­ных де­тей, ко­то­рые ро­ж­да­ют­ся с за­ве­до­мым де­фи­ци­том каль­ция и фо­с­фо­ра, глу­бо­кой не­зре­ло­стью, ги­по­пла­зи­ей ко­ст­ной тка­ни и бо­лее ин­тен­сив­ным тем­пом ро­с­та ко­с­тей в по­ст­на­таль­ном пе­ри­о­де. Обыч­ное пи­та­ние не спо­соб­но обес­пе­чить по­вы­шен­ные по­треб­но­сти не­до­но­шен­но­го ре­бен­ка в каль­ции и фо­с­фо­ре, в свя­зи с чем тре­бу­ет­ся бо­лее ран­нее на­ча­ло про­фи­ла­к­ти­ки ра­хи­та и од­но­вре­мен­ное на­зна­че­ние с ви­та­ми­ном D пре­па­ра­тов каль­ция (каль­ция глю­ко­нат, Ро­кальт­рол и др.).

При не­до­но­шен­но­сти 1-й сте­пе­ни ви­та­мин D на­зна­ча­ет­ся с 10–14-го дня жиз­ни по 1000 МЕ в су­тки еже­днев­но в те­че­ние пер­вых двух лет, ис­клю­чая лет­ние ме­ся­цы.

При не­до­но­шен­но­сти 2–3-й сте­пе­ни ви­та­мин D на­зна­ча­ет­ся с 10–20-го дня (по­с­ле ус­та­но­в­ле­ния эн­те­раль­но­го пи­та­ния) в до­зе 1000–2000 МЕ еже­днев­но в те­че­ние пер­во­го го­да жиз­ни, а на вто­ром го­ду в до­зе 500–1000 МЕ, ис­клю­чая лет­ние ме­ся­цы.

Оп­ре­де­лен­ные тру­д­но­сти воз­ни­ка­ли все­гда в про­ве­де­нии спе­ци­фи­че­ской про­фи­ла­к­ти­ки ра­хи­та у де­тей с ма­лы­ми раз­ме­ра­ми род­нич­ка. Эти де­ти име­ют лишь от­но­си­тель­ные про­ти­во­по­ка­за­ния к на­зна­че­нию ви­та­ми­на D, и спе­ци­фи­че­ская про­фи­ла­к­ти­ка ра­хи­та им про­во­дит­ся, на­чи­ная с 3–4 мес жиз­ни при нор­маль­ных тем­пах ро­с­та го­ло­вы.

На се­го­д­няш­ний день на фар­ма­цев­ти­че­ском рын­ке су­ще­ст­ву­ют три ле­кар­ст­вен­ные фор­мы ви­та­ми­на D: спир­то­вая, мас­ля­ная и вод­ная. Спир­то­вой рас­твор в на­сто­я­щее вре­мя пра­к­ти­че­ски не вы­пу­с­ка­ет­ся вви­ду вы­со­кой опас­но­сти его пе­ре­до­зи­ров­ки (1 ка­п­ля со­дер­жит

4000 МЕ ви­та­ми­на D). Су­ще­ст­ву­ю­щие до на­сто­я­ще­го вре­ме­ни мас­ля­ные рас­тво­ры ви­та­ми­на D₃ не все­гда хо­ро­шо вса­сы­ва­ют­ся из-за ча­с­той па­то­ло­гии ЖКТ у де­тей.

В по­с­лед­ние го­ды на фар­ма­цев­ти­че­ском рын­ке по­я­ви­лась вод­ная фор­ма ви­та­ми­на D₃ — пре­па­рат Ак­ва­де­т­рим [11]. Пре­и­му­ще­ст­ва­ми вод­но­го рас­тво­ра ви­та­ми­на D₃ яв­ля­ют­ся:

Сво­ев­ре­мен­ное на­зна­че­ние про­фи­ла­к­ти­че­ских доз ви­та­ми­на D по­з­во­ля­ет пре­дот­вра­тить по­я­в­ле­ние тя­же­лых ко­ст­ных де­фор­ма­ций.

Ес­ли все же у ре­бен­ка раз­вил­ся ра­хит, то не­об­хо­ди­мо пред­при­ни­мать ле­чеб­ные ме­ро­при­я­тия. Обя­за­тель­ным ус­ло­ви­ем в ле­че­нии ра­хи­та яв­ля­ет­ся со­че­та­ние не­спе­ци­фи­че­ской (ре­жим дня, фи­зи­че­ская ак­тив­ность, пре­бы­ва­ние на све­жем воз­ду­хе, ра­ци­о­наль­ное вскарм­ли­ва­ние) и спе­ци­фи­че­ской те­ра­пии.

Спе­ци­фи­че­ская те­ра­пия. Спе­ци­фи­че­ская те­ра­пия за­клю­ча­ет­ся в на­зна­че­нии ви­та­ми­на D. Не­об­хо­ди­мо по­м­нить, что ле­чеб­ная до­за ви­та­ми­на D на­зна­ча­ет­ся толь­ко в пе­ри­од раз­га­ра заболевания. На­ли­чие в кли­ни­ке лишь пот­ли­во­сти, раз­дра­жи­тель­но­сти, об­лы­се­ния за­тыл­ка не яв­ля­ет­ся по­ка­за­ни­ем для на­зна­че­ния ле­чеб­ной до­зы ви­та­ми­на D.

Ви­та­мин D на­зна­ча­ет­ся в ле­чеб­ной до­зе 2000–5000 МЕ в су­тки в те­че­ние 30–45 дней. Обыч­но на­чи­на­ют ле­че­ние с 2000 МЕ в те­че­ние 3–5 дней, а за­тем при хо­ро­шей пе­ре­но­си­мо­сти до­зу по­вы­ша­ют до ин­ди­ви­ду­аль­ной ле­чеб­ной под кон­т­ро­лем про­бы Сул­ко­ви­ча, ко­то­рую про­во­дят до на­ча­ла ле­че­ния, за­тем ка­ж­дые 7–10 дней. До­зу 5000 МЕ на­зна­ча­ют толь­ко при вы­ра­жен­ных ко­ст­ных из­ме­не­ни­ях.

Сум­мар­ная те­ра­пев­ти­че­ская до­за ви­та­ми­на D на курс ус­та­на­в­ли­ва­ет­ся в за­ви­си­мо­сти от сте­пе­ни тя­же­сти ра­хи­та: при лег­кой — 150 000–300 000; при сре­д­не­тя­же­лой — 300 000–600 000; при тя­же­лой — 600 000–800 000 МЕ. Кро­ме то­го, не­об­хо­ди­мо учи­ты­вать ин­ди­ви­ду­аль­ную по­треб­ность в ви­та­ми­не D, ко­то­рая за­ви­сит от ря­да фа­к­то­ров:

При по­я­в­ле­нии хо­ро­ших ре­зуль­та­тов (нор­ма­ли­за­ции мы­шеч­но­го то­ну­са и ве­ге­та­тив­ной нер­в­ной си­с­те­мы, уров­ней ще­лоч­ной фо­с­фа­та­зы, каль­ция и фо­с­фо­ра в сы­во­рот­ке, ис­чез­но­ве­нии кра­ни­о­та­бе­са) ле­че­ние пре­кра­ща­ет­ся, и до­за сни­жа­ет­ся до про­фи­ла­кти­че­ской. Про­ти­во­ре­ци­див­ное ле­че­ние про­во­дят де­тям из груп­пы ри­с­ка ви­та­ми­ном D₃ в до­зе 2000–5000 МЕ в те­че­ние 3–4 нед спу­с­тя 3 мес по­с­ле окон­ча­ния первого кур­са, кро­ме лет­них ме­ся­цев.

Для нор­ма­ли­за­ции функ­ции па­ра­щи­то­вид­ных же­лез и умень­ше­ния ве­ге­та­тив­ных на­ру­ше­ний боль­ным с ра­хи­том на­зна­ча­ют пре­па­ра­ты маг­ния (Ас­пар­кам, Па­нан­гин, Маг­не В6, 1%-ная сер­но­кис­лая маг­не­зия) из рас­че­та 10 мг/кг/сут маг­ния в те­че­ние 3 нед.

В ря­де слу­ча­ев (не­до­но­шен­ным де­тям) тре­бу­ет­ся до­пол­ни­тель­ное на­зна­че­ние пре­па­ра­тов каль­ция из рас­че­та 55–60 мг/кг/сут в те­че­ние 2–3 нед. Де­тям на вто­ром го­ду жиз­ни ре­ко­мен­ду­ет­ся ди­е­та, обо­га­щен­ная каль­ци­ем.

Очень хо­ро­ший ре­зуль­тат да­ет со­в­ме­ст­ное на­зна­че­ние с ви­та­ми­ном D ци­т­рат­ной сме­си (Sol. Ac. citrici 2,1% 100, Natrii hydrocitrici 3,5, Aq. Destillatae ad 100) по 1 ч. л. 3 раза в день в те­че­ние 10–14 дней или со­ка ли­мо­на (грейп­фру­та). Не­об­хо­ди­мо по­м­нить, что ви­та­мин D и ци­т­рат­ная смесь яв­ля­ют­ся си­нер­ги­ста­ми.

Ес­ли ра­хит про­те­ка­ет на фо­не ги­по­тро­фии, пло­хой при­бав­ки мас­сы те­ла, то це­ле­со­об­раз­ным яв­ля­ет­ся до­ба­в­ле­ние Калия оротата из рас­че­та 20 мг/кг/сут в те­че­ние 3–4 нед. Как из­вест­но, оро­то­вая ки­с­ло­та уси­ли­ва­ет син­тез Са-свя­зы­ва­ю­ще­го бел­ка в эн­те­ро­ци­тах. С этой же це­лью мож­но на­зна­чить пре­па­ра­ты кар­ни­ти­на из рас­че­та 50 мг/кг/сут (Эль­кар, Кар­ни­тен) в те­че­ние 4–5 нед.

Де­тям стар­ше 6 мес в ком­п­лекс ле­чеб­ных ме­ро­при­я­тий це­ле­со­об­раз­но вклю­че­ние ле­чеб­ных ванн (че­рез день, 10–15 на курс). Па­с­тоз­ным, ма­ло­под­виж­ным де­тям ре­ко­мен­ду­ют­ся со­ле­вые ван­ны (2 ст. л. со­ли на 10 л во­ды, тем­пе­ра­ту­ра во­ды — 35–36 °С, дли­тель­ность — 5 мин), а воз­бу­ди­мым — хвой­ные (1 ч. л. экс­тра­к­та на 10 л во­ды, тем­пе­ра­ту­ра во­ды — 36 °С, дли­тель­ность — 10 мин).

По ме­ре сти­ха­ния про­цес­са в ко­ст­ной тка­ни, но не ра­нее чем че­рез 3 нед от на­ча­ла ме­ди­ка­мен­тоз­ной те­ра­пии ви­та­ми­ном D, всем боль­ным на­зна­ча­ют мас­саж.

При на­ли­чии у де­тей, боль­ных ра­хи­том, со­пут­ст­ву­ю­щих ост­рых за­бо­ле­ва­ний (ОР­ВИ, пнев­мо­ния) ви­та­мин D сле­ду­ет от­ме­нить на пе­ри­од вы­со­кой тем­пе­ра­ту­ры (2–3 дня), а за­тем вновь на­зна­чить в ле­чеб­ной до­зе. Про­ве­де­ние про­фи­ла­к­ти­че­ских при­ви­вок при ра­хи­те не про­ти­во­по­ка­за­но, од­на­ко их сле­ду­ет де­лать че­рез 2–3 мес по­с­ле уст­ра­не­ния ак­тив­ных про­яв­ле­ний ра­хи­та.

Не­с­мо­т­ря на глу­бо­кие по­з­на­ния, ра­хит ос­та­ет­ся од­ной из важ­ней­ших про­б­лем пе­ди­а­т­рии. В на­сто­я­щее вре­мя задача про­фи­ла­к­ти­ки ра­хи­та при­об­ре­та­ет осо­бое зна­че­ние, что свя­за­но:

Тем не менее ра­хит яв­ля­ет­ся за­бо­ле­ва­ни­ем, ко­то­рое мож­но и нужно пре­ду­пре­дить.

Литература

А. С. Бот­ки­на, кан­ди­дат ме­ди­цин­ских на­ук
РГМУ, Мо­ск­ва

Источник