д димер повышен после переноса коронавируса что делать
Д димер повышен после переноса коронавируса что делать
COVID-19 ассоциируется с усилением свертываемости крови. У пациентов с COVID-19 часто повышен уровень Д-димера, высокая концентрация которого является предиктором смерти. Эксперты Международного общества специалистов по тромбозу и гемостазу (ISTH) полагают, что повышение уровня Д-димера в 3-4 раза у пациента с COVID-19 является самостоятельным показанием для госпитализации.
Механизм гиперкоагуляции у пациентов с COVID-19, предположительно, связан с выраженной эндотелиальной дисфункцией и индукцией агрегации тромбоцитов (эндотелий несет на себе рецепторы АПФ2 и является мишенью для вируса SARS-COV-2). Также опубликованы отдельные серии работ, в которых у пациентов с COVID-19 и массивным тромбозом выявлено повышение титров антител к фосфолипидам (https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2007575), однако подобные транзиторные изменения могут носить неспецифический характер, поскольку часто выявляются при выраженной воспалительной реакции.
Сейчас назначение антикоагулянтов в профилактической дозе у госпитализированных пациентов с тяжелым течением COVID-19 с целью профилактики венозной тромбоэмболии стало практически повсеместной практикой; показано, что такая терапия снижает смертность у пациентов с COVID-19. Не определены четкие показания к назначению антикоагулянтов, до конца не решен вопрос, какие препараты при этом лучше использовать. Теоретически представляется, что нефракционированный гепарин, обладающий собственным противовоспалительным действием, может иметь определенные преимущества. Более того, есть мнение, что он может снижать связывание вирусных частиц с клетками-мишенями. С другой стороны, использование НФГ требует более частого визита медсестры к пациенту (несколько раз в сутки), что подвергает персонал большему риску. Поэтому во многих клиниках в США для профилактики ВТЭО применяют прямые пероральные антикоагулянты.
У тяжелых пациентов с COVID-19 частота тромботических осложнений остается высокой даже на фоне применения антикоагулянтов в профилактической дозе, поэтому некоторыми экспертами обсуждается возможность назначения антикоагулянтов в полной, лечебной дозе.
Учитывая отсутствие адекватной доказательной базы, тактика в отношении антикоагулянтной терапии у каждого тяжелого пациента с COVID-19 должна быть обсуждена индивидуально с учетом риска тромбозов и кровотечений.
Эксперты рекомендуют контролировать такие показатели, характеризующие свертывание крови, как протромбиновое время, уровень Д-димера, фибриногена, число тромбоцитов.
У пациентов с COVID-19 тяжелого течения достаточно часто развивается тромбоцитопения, однако геморрагические осложнения редки. Лабораторные признаки гипокоагуляции без кровотечения не требуют какой-либо коррекции.
Исследования после COVID-19
Одна из главных сложностей состоит в том, что очень часто коронавирус протекает без симптомов, а если симптоматика есть, высока вероятность её маскировки под другие заболевания: грипп, пневмонию, ангину.
Передача инфекции осуществляется преимущественно воздушно-капельным и контактным путями.
Инкубационный период заражения при коронавирусе в большинстве случаев – до 10 дней.
Самые распространённые симптомы, с которых начинается заболевание – респираторные (повышение температуры, кашель, боль в горле). Среди других симптомов отмечают насморк, потерю обоняния, головную боль, слабость, диарею и тошноту. При этом, как и респираторные признаки, потерю обоняния или вкуса нельзя назвать прямым «индикатором» СOVID-19.
В обязательном порядке необходимо пройти комплексное лабораторное обследование, чтобы оценить функциональное состояние органов и систем, которые чаще всего поражаются при COVID-19. Также после перенесенной инфекции важно не пропустить развитие осложнений. Комплексное обследование позволит выявить нарушения, влияющие на общее самочувствие, и определить причину затянувшегося восстановления после болезни.
Инфекционный процесс сопровождается выработкой антител IgA, IgM и IgG. Антитела класса A (IgA) начинают формироваться и определяются примерно со 2 дня от начала заболевания, достигают пика через две недели, но долго не сохраняются.
Антитела класса M (IgM) выявляются примерно на 7-е сутки от заражения, достигают пика через неделю и могут сохраняться в среднем до 6 недель. Иммуноглобулины класса G (IgG) начинают появляться в крови примерно через 3-4 недели после инфицирования и могут сохраняться длительное время. Выявление IgG-антител к возбудителю COVID-19 свидетельствует, что человек выздоравливает или уже переболел коронавирусной инфекцией.
Тесты на антитела IgM и IgG к новой коронавирусной инфекции необходимо проводить для проверки иммунного статуса перед прививкой. Выявление антител свидетельствует о текущем или перенесенном заболевании.
Лейкоцитарная формула – число и процентное соотношение различных видов лейкоцитов в периферической крови помогает диагностировать и отслеживать ответ иммунитета при аллергических реакциях, воспалениях. При коронавирусной инфекции происходит снижение количества лейкоцитов ( 33,7% пациентов), тромбоцитов ( 36,2%) и лимфоцитов( 83,2% пациентов)- главных клеток иммунной системы, — один из основных признаков при COVID-19.
С- реактивный белок – маркер при острых фазах различных воспалительных процессов: на фоне травмы, инфекции, воспаления уровень СРБ резко возрастает в 100 раз и более. В сыворотке крови здорового человека он отсутствует. Повышен у 60 % пациентов с COVID- с первых дней заболевания. С его уровнем связаны объем и тяжесть воспаления легких.
Лактатдегидрогеназа (ЛДГ)— фермент, который содержится в большинстве тканей организма. Повышенная лактатдегидрогеназа (ЛДГ) означает, что болезнь прогрессирует – развиваются осложнения.
Цинк— стимулирует захват и обезвреживание чужеродных микроорганизмов клетками иммунной системы, увеличивает количество лимфоцитов, которые необходимы для уничтожения бактерий и вирусов. Дефицит цинка приводит к рецидивирующим бактериальным, вирусным и грибковым инфекциям, а также замедлению заживления ран. Была выявлена чёткая зависимость — чем ниже уровень цинка, тем тяжелее течение коронавирусной инфекции.
Витамин D (25-ОН) (кальциферол)— угнетает размножение вируса в клетке, усиливает иммунитет, влияя на многие звенья иммунной системы. Дополнительный приём этого витамина для профилактики коронавирусной инфекции прописан во многих официальных рекомендациях. Дефицит витамина D повышает вероятность заболеть и увеличивает риск аутоиммунных заболеваний.
Креатинин, мочевина — демонстрируют снижение или сохранность функции почек. Повышение этих показателей может говорить о нарушении в работе почек.
Глюкоза — уровень глюкозы крови может резко меняться во время болезни. Поэтому следует чаще контролировать уровень сахара крови, чтобы вовремя принять меры при его повышении или снижении. В последнее время появились публикации, в которых утверждается, что коронавирусная инфекция может провоцировать развитие сахарного диабета или приводить к декомпенсации уже имеющегося.
Общий белок — показывает наличие воспалительных процессов, спровоцированных вирусом, состояние обмена веществ, сохранность функции почек, синтезирующей функции печени.
Согласно проведенным недавно исследованиям у пациентов с COVID‑19, более чем в 2/3 случаев увеличивалось содержание ферментов печени в крови: росли уровни АЛТ, АСТ, билирубина. Причём, чем тяжелее протекала болезнь и чем выше поднималась температура тела, тем сильнее рос АЛТ в крови. А в некоторых случаях печень поражалась даже при бессимптомном течении.
специально разработанный скрининговый комплекс, позволяющий оценить состояние различных органов и систем организма, определить риск развития осложнений на фоне коронавирусной инфекции.
Д димер повышен после переноса коронавируса что делать
Общий и биохимический анализы крови пациентов с СОVID-19 относятся к неспецифическим методам диагностики, но при этом играют большую роль в оценке тяжести заболевания, позволяют прогнозировать его развитие и исход, корректировать схемы лечения. Данная тема подробно обсуждалась в ходе одной из онлайн-сессий в рамках республиканского научно-практического вебинара «Актуальные вопросы биобезопасности и лабораторной диагностики COVID-19».
Людмила Анисько, заведующая клинико-диагностической лабораторией Городской клинической инфекционной больницы Минска, главный внештатный специалист по лабораторной диагностике комитета по здравоохранению Мингорисполкома, кандидат мед. наук Заведующая клинико-диагностической лабораторией Городской клинической инфекционной больницы Минска, главный внештатный специалист по лабораторной диагностике комитета по здравоохранению Мингорисполкома, кандидат мед. наук Людмила Анисько в своем докладе обобщила накопленный за время пандемии опыт, акцентировала внимание на оценке наиболее важных лабораторных показателей.
Людмила Анисько отметила, что изменения лабораторных показателей крови зависят от стадии инфекции. Этих стадий три:
Лимфоцитопения
Людмила Анисько:
Снижение уровня лимфоцитов, главных клеток иммунной системы, — один из основных признаков при COVID-19. Лимфоцитопения встречается у 80 % пациентов.
В ряде ретроспективных исследований показана прямая связь между выраженностью лимфоцитопении и вероятностью развития острого респираторного дистресс-синдрома.
Факторами, способствующими снижению уровня лимфоцитов при COVID-19, являются: лизис (непосредственное влияние вируса SARS-CoV-2 на лимфоциты); апоптоз (этому способствует повышенный уровень интерлейкина); снижение лимфопоэза в костном мозге (при гиперактивации иммунной системы и продукции противовоспалительных цитокинов).
Соотношение нейтрофилы/лимфоциты
Основная составляющая популяции лейкоцитов, участвующая в уничтожении патогенных микроорганизмов, — нейтрофилы, которые продуцируют сосудистый эндотелиальный фактор роста, противовоспалительные цитокины (ИЛ-1, ФНО, у-IFN).
Людмила Анисько:
В ряде исследований было показано, что повышенный показатель соотношения нейтрофилы/лимфоциты может рассматриваться как прогрессирование COVID-19. Соотношение более 3,13 расценивается как неблагоприятный признак с высоким риском летального исхода.
Тромбоцитопения
Снижение уровня тромбоцитов связано, во-первых, с прямой инфекцией гематопоэтических клеток костного мозга SARS-CoV-2, что приводит к угнетению кроветворения. Во-вторых, с увеличением их потребления, поскольку повреждение легочной ткани сопровождается активацией, агрегацией и удержанием тромбоцитов в местах повреждения, образованием тромбов.
Людмила Анисько:
В большинстве исследований за пороговое значение количества тромбоцитов принималось 150×109/л, — сообщила Людмила Анисько. — Так, по результатам крупного китайского исследования количество тромбоцитов менее 150×109/л наблюдалось в 31,6 % случаев, при этом у тяжелых пациентов — в 57,7 % случаев. Тромбоцитопения статистически значимо ассоциирована с увеличением риска тяжелого течения COVID-19 более чем в 5 раз. Динамика снижения уровня тромбоцитов ассоциирована с летальным исходом.
Повышение активности клеточных ферментов крови
Причинами повышения активности клеточных ферментов являются нарушение проницаемости мембраны клеток (при воспалительных процессах); нарушение целостности клеток (при некрозе); повышенная пролиферация клеток с ускорением клеточного цикла и др.
Аспартатаминотрансфераза (АСТ)
Обратимо катализирует трансаминирование, в частности, межмолекулярный перенос аминогруппы с 1-аспарагиновой кислоты на альфа-кетоглутаровую кислоту. Содержится во всех органах и тканях, больше всего в сердечной мышце.
Аланинаминотрансфераза (АЛТ)
Обратимо катализирует трансаминирование, в частности, межмолекулярный перенос аминогруппы с аланина на альфа-кетоглутаровую кислоту. Содержится во всех органах и тканях, больше всего в клетках печени.
Людмила Анисько:
Ретроспективное когортное исследование в США (n=130) выявило повышение уровня трансаминаз в 56 % случаев у пациентов с COVID-19. Повышенные уровни АСТ и АЛТ были связаны с тяжелым течением и худшим прогнозом, риск летального исхода у таких пациентов повышался в 2,9 раза.
Креатинфосфокиназа (КФК)
Катализирует обратимую реакцию креатинина с участием АТФ, в результате чего образуются креатинфосфат и АДФ. Повышается при травмах, операциях, инфаркте миокарда, миопатиях, мышечных дистрофиях, отравлениях, сопровождающихся комой, инфекционных болезнях.
Людмила Анисько:
Большинство исследователей отмечают повышенные уровни КФК почти у всех госпитализированных пациентов с COVID-19. Одна из причин повышения КФК — развитие воспалительной реакции в мышечной ткани. Метаанализ клинических проявлений (1995 пациентов) показал проявление миалгий в 35,8 % случаев.
Также сообщается о развитии миокардита у пациентов с COVID-19. При аутопсии умерших пациентов описаны некроз миоцитов и инфильтраты мононуклеарных клеток в миокарде. Кроме того, высказываются предположения о том, что вирус может дестабилизировать имеющиеся атеросклеротические бляшки и обусловить развитие острых коронарных синдромов.
Лактатдегидрогеназа (ЛДГ)
Катализирует обратимое восстановление пирувата до лактата. Повышается при остром повреждении сердца, эритроцитов, почек, скелетных мышц, печени, легких, кожи (в норме в перечисленных органах и тканях уровень ЛДГ более чем в 500 раз выше, чем в сыворотке крови).
Изменение уровней электролитов — Na, K, Ca
Людмила Анисько:
У большинства пациентов, находящихся на стационарном лечении, отмечается снижение уровня натрия, калия, кальция в крови. Так, в пяти исследованиях с общей выборкой 1 415 пациентов (17,8 % с тяжелой формой COVID-19) выявлено значительное снижение натрия (ДИ 1,33–0,5 ммоль/л), калия (ДИ 0,18–0,07 ммоль/л), кальция (ДИ 0,25–0,20 ммоль/л).
У 20 % пациентов с тяжелой инфекцией COVID-19 отмечается гипокалиемия. Ее вероятные причины: увеличение экскреции калия почками, потери калия с диареей и рвотными массами, повышенное потоотделение при лихорадке, ведущее к потере электролитов, в т. ч. калия.
Белки острой фазы
Самый распространенный белок острой фазы, определение которого используется в клиниках, это С-реактивный белок. Его основные функции — ограничение поврежденных тканей, нейтрализация воспалительного агента, запуск механизмов репарации для восстановления повреждений. При остром воспалении концентрация С-реактивного белка в течение 12 часов повышается в десятки и сотни раз.
Людмила Анисько:
У 60 % пациентов с COVID-19 С-реактивный белок повышен с первых дней заболевания! Для того чтобы как можно раньше диагностировать присоединение вторичной бактериальной инфекции в условиях стационара, необходимо использовать определение прокальцитонина (ПКТ). Повышенный уровень ПКТ — предиктор неблагоприятного исхода заболевания, он говорит о том, что к коронавирусной инфекции присоединилась бактериальная флора и пациенту требуется назначение антибактериальных препаратов.
Дополнительно уровень С-реактивного белка может использоваться как косвенный маркер активности интерлейкина-6.
Интерлейкин-6 (ИЛ-6)
ИЛ-6 является маркером цитокинового шторма, его избыточное образование ведет к повреждению тканей, усилению проницаемости сосудов, снижению сократимости миокарда и др. Определение ИЛ-6 применяется при оценке прогноза тяжести синдрома высвобождения цитокинов, а также при мониторинге эффективности терапии блокаторами рецепторов ИЛ-6.
Людмила Анисько:
Повышенный уровень ИЛ-6 наблюдается более чем в 50 % случаев при COVID-19. Исследования показали, что по мере прогрессирования тяжести заболевания уровни противовоспалительных цитокинов в сыворотке также увеличиваются и имеют корреляцию с летальностью.
Согласно метаанализу, средний сывороточный уровень ИЛ-6 у пациентов с тяжелым течением в 2,9 раза выше по сравнению с нетяжелым течением заболевания. Пороговые значения сывороточного ИЛ-6 для выявления пациентов с риском тяжелого течения инфекции — 55 нг/мл, риском летального исхода — 80 нг/мл.
Ферритин
Цитозольный белок (способен связывать до 4 500 атомов железа), состоящий из легкой L и тяжелой H субъединиц, соотношение которых варьируется и может изменяться при воспалительных и инфекционных заболеваниях. Уровень ферритина в плазме обычно отражает общие запасы железа в организме, при этом 1 нг ферритина на 1 мл указывает примерно на 10 мг общих запасов железа.
Людмила Анисько:
Ферритин является ключевым медиатором иммунной дисрегуляции при тяжелом прогрессирующем течении COVID-19. Метаанализ 6 320 пациентов показал повышение уровня ферритина у тяжелых пациентов. Ретроспективное многоцентровое исследование выявило повышенные уровни ферритина — в среднем 1297,6 нг/мл — у умерших пациентов против 614,0 нг/мл у выживших.
D-димеры
Продукты распада фибринового сгустка, образуются в результате расщепления плазмином стабильного фибрина. По их уровню можно оценить процессы тромбообразования и фибринолиза. Референтное значение до 500 нг/мл. Повышенный уровень D-димера наблюдается при тромбозах, тромбоэмболиях, массивных поражениях тканей, обширных гематомах, обширных хирургических вмешательствах, сепсисе, ИБС, сердечной недостаточности, онкологических и тяжелых инфекционных заболеваниях, осложнениях в послеродовом периоде, тяжелых заболеваниях печени.
Людмила Анисько:
У пациентов с COVID-19 часто повышен уровень D-димера, высокая концентрация которого является предиктором летального исхода. Эксперты Международного общества специалистов по тромбозу и гемостазу (ISTH) полагают, что повышение уровня D-димера в 3–4 раза у пациента с COVID-19 является самостоятельным показанием для госпитализации.
К вопросу о тромбоэмболических осложнениях COVID-19
Колесниченко Ю.Ю., врач УЗД, www.uzgraph.ru
Коронавирусная болезнь 2019 года (COVID-19) быстро распространяется по всему миру с момента ее первой вспышки в Ухане, Китай. COVID-19 вызывается тяжелым острым респираторным синдромом коронавируса 2 (SARS-CoV-2), который передается от человека человеку главным образом через аэрозоли от кашля или чихания, а также через загрязненные поверхности. SARS-CoV-2 проникает в клетки путем эндоцитоза после связывания с белком трансмембранного ангиотензинпревращающего фермента-2 (ACE2) клеток легких, сердца, кровеносных сосудов, почек и желудочно-кишечного тракта. Диагноз COVID-19 подтверждается положительной обратной транскриптазной полимеразной цепной реакцией (ОТ-ПЦР) из носа, горла, мокроты или бронхоальвеолярного лаважа. Чувствительность этого теста является неоптимальной (50-80%), вероятно, из-за ошибки выборки, низких вирусных нагрузок, а также из-за времени выборки в течение заболевания. У большинства пациентов с COVID-19 неконтрастное КТ-сканирование грудной клетки показывает двусторонние помутнения по типу «матового стекла» с периферическим и базальным распределением. Чувствительность компьютерной томографии, а не специфичность, может быть выше, чем стандартный мазок из носоглотки ОТ-ПЦР.
Клиницисты во всем мире сталкиваются с этим новым тяжелым инфекционным заболеванием легких без проверенных методов лечения. Основываясь на недавних сообщениях, которые продемонстрировали сильную связь между повышенными уровнями D-димера и плохим прогнозом, возросли опасения по поводу тромботических осложнений у пациентов с COVID-19.
Национальный институт общественного здравоохранения Нидерландов обратился к группе экспертов по радиологии и сосудистой медицине с просьбой предоставить руководство для визуализации и лечения этих важных осложнений. Мы использовали формат ответа на вопрос, чтобы предоставить экспертное заключение по поводу визуализации, профилактики и лечения возможных тромбоэмболических осложнений у пациентов с COVID-19:
Венозная тромбоэмболия (ВТЭ)
Нет публикаций о распространенности или частоте ВТЭ (тромбоза глубоких вен (ТГВ) и / или тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)) у пациентов с COVID-19. Тем не менее, есть сообщения о случаях тромбоэмболических заболеваний, инсульта и миокардита у пациентов с COVID-19.
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС)
Было опубликовано одно китайское одноцентровое ретроспективное когортное исследование (больница Тунцзи) из 183 пациентов с подтвержденным COVID-19 и ДВС-синдромом. Согласно определению Международного общества по тромбозам и гемостазу, 15 из 21 не выживших (71%) были классифицированы как имевщие ДВС, у выживших ДВС был только у 1 из 162 (0,6%). Среднее время от поступления до появления ДВС составляло 4 дня (диапазон 2-12 дней).
Тромбоз
Недавние наблюдения позволяют предположить, что дыхательная недостаточность при COVID-19 обусловлена не только развитием острого респираторного дистресс-синдрома (ARDS), но также и (микрососудистыми) тромботическими процессами. Это может иметь важные последствия для диагностического и терапевтического лечения этих пациентов. Существует тесная связь между уровнями D-димера, прогрессированием заболевания и особенностями КТ грудной клетки, что свидетельствует о венозном тромбозе.
D-димер
D-димер является продуктом распада фибрина и отражает образование тромба и его последующий фибринолиз. Тестирование использует иммуноферментный анализ (ИФА/ELISA) или анализ микролатексной агглютинации. D-димер обладает очень высокой чувствительностью к тромботическим заболеваниям, но низкую специфичность. Различные исследования COVID-19 показали очень сильную связь между повышенными уровнями D-димера и тяжестью заболевания / плохим прогнозом.
Патоморфология
Диффузное альвеолярное повреждение (DAD) является частым обнаружением при аутопсии у пациентов с COVID-19. Одна серия исследований описывает легочную гистопатологию у пациентов с SARS1 (N = 44) и SARS2 (COVID-19) (N = 4) с обеими инфекциями, с наличием DAD, микрососудистого тромбоза легких и некрозом в лимфатических узлах средостения и селезенке. Однако только у пациентов с COVID-19 отмечался тромбоз мелких сосудов во многих органах.
В одной из последних публикаций предполагается, что SARS2 (COVID-19) вызывает эндотелиит, что может объяснить системное нарушение микроциркуляторной функции в различных сосудистых руслах.
Коагуляция и COVID-19
Система коагуляции может быть активирована различными вирусами, включая ВИЧ, вирус Денге и вирус Эбола. Во время относительно недавней вспышки SARS-CoV в 2003 году, которая была связана с еще более высокой заболеваемостью и смертностью, чем COVID-19, было отмечено повреждение эндотелия как мелких, так и среднего диаметра сосудов легких вместе с ДВС, ТГВ и ТЭЛА, инфарктом легкого. В одном из опубликованных случаев описывались результаты вскрытия пациента с доказанной инфекцией SARS-CoV с тромбозом многих органов. Учитывая сходство между SARS-CoV и SARS-CoV-2, аналогичные тромботические осложнения, вероятно, будут присутствовать у пациентов с COVID-19. Является ли данынй каскад коагуляции результатом непосредственного воздействия вируса или локального/системного воспаления, в настоящее время не совсем понятно.
Высокие уровни провоспалительных цитокинов в плазме (интерлейкин-2, интерлейкин-7, колониестимулирующий фактор гранулоцитов, IP10, MCP1, MIP1A и фактор некроза опухоли-альфа) наблюдались у пациентов с COVID-19, поступивших в отделения интенсивной терапии. Это согласуется с «цитокиновой бурей», с вторичным развитием гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза. В то время как многие провоспалительные цитокины запускают систему коагуляции, Zhou и соавт. (2020г.) сообщили, что увеличение IL-6 было несоответствующим повышению уровня D-димера; Уровни IL-6, по-видимому, повышались только через 13 дней после начала заболевания, тогда как уровни D-димера к этому времени уже были в 10 раз выше. Это наблюдение предполагает, что очень высокие уровни D-димера, наблюдаемые у пациентов с COVID-19, являются не только вторичными по отношению к системному воспалению, но также отражают истинное тромботическое заболевание, возможно, вызванное клеточной активацией, которая запускается вирусом.
Роль антитромботической терапии
Примечательно, что одноцентровое ретроспективное когортное исследование в Китае (больница Тонги) с участием 449 пациентов, классифицированных как имеющие тяжелый COVID-19, показывает, что профилактические дозы гепаринов могут быть связаны с улучшением выживаемости (20%) у пациентов с признаками сепсис-индуцированной коагулопатии (SIC/ДВС). Тяжелый COVID-19 определялся либо как частота дыхания >= 30 в мин, насыщение артериальной крови кислородом = 4 (40% против 64%; ОШ 0,37 [95% ДИ 0,15–0,90]; P = 0,029), но не среди 352 пациенты с показателем SIC = 500 мг/л, скорректированный по возрасту порог, или >= 1000 мг/л, если отсутствуют критерии YEARS(*алгоритм по ТЭЛА). Если ТЭЛА подтверждена, показана терапевтическая антикоагуляция.
У пациентов с COVID-19, поступивших в больницу, следует проводить плановое тестирование D-димера при поступлении и серийные(*контрольные) во время пребывания в больнице для прогностической стратификации с дополнительной визуализацией, доступной на местном уровне.
В. Для пациентов со значениями D-димера между 1000 и 2000 мкг/л не существует четких рекомендаций, кроме проведения профилактической антикоагуляции. Эти пациенты могут страдать от венозной тромбоэмболии, и, по возможности, это следует исключать. Тщательный мониторинг D-димера в сочетании с клиническими данными должен привести к дальнейшему принятию решения на основании низкого или сильно повышенного уровня D-димера.
Г. У пациентов с сильно повышенным D-димером при поступлении (например, 2000-4000 мкг/л) необходима осторожность. Тестирование D-димера следует повторить в течение 24-48 часов, чтобы обнаружить дальнейшие увеличения, и в этом случае требуется визуализация на предмет ТГВ или ТЭЛА, как описано выше.
*Также в публикации представлены снимки КТ.