диагноз чпз что это
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ БЕРЕМЕННОСТИ С ЧАСТИЧНЫМ ПУЗЫРНЫМ ЗАНОСОМ
Акушерство, гинекология и репродукция. 2015; N3: c.40-44
Трофобластические новообразования (ТН) – это связанные между собой формы патологического состояния трофобласта: простой пузырный занос, инвазивный пузырный занос, хорионкарцинома, опухоль плацентарного ложа и эпителиоидно-клеточная трофобластическая опухоль. Выделяют два вида пузырных заносов: полный и частичный. В доступной литературе отсутствуют четкие критерии диагностики частичного пузырного заноса во II и III триместрах беременности. Представляем собственное наблюдение беременности, осложнившейся частичным пузырным заносом. Представленный случай позволяет предположить, что возможно вынашивание беременности с ультразвуковыми признаками частичного пузырного заноса при стабильных цифрах ХГЧ и динамическом контроле состояния плаценты и плода.
Статья поступила: 28.04.2015 г.; в доработанном виде: 30.06.2015 г.; принята к печати: 01.09.2015 г.
Конфликт интересов
Авторы заявляют об отсутствии необходимости раскрытия финансовой поддержки или конфликта интересов в отношении данной публикации.
Все авторы сделали эквивалентный вклад в подготовку публикации.
Для цитирования
Кривоносова Н.В., Голосеев К.Ф., Морозова Р.В., Томашевский Д.В., Васина И.Б., Сандомирская О.В. Клинический случай беременности с частичным пузырным заносом. Акушерство, гинекологияирепродукция. 2015; 3: 40-44.
MEDICAL CASE OF PREGNANCY WITH PARTIAL HYDATID MOLE
1 Children’s Regional Clinical Hospital of the Ministry of Health of Krasnodar region, Krasnodar
2 Kuban State Medical University of the Russian Health Ministry, Krasnodar
3 Regional Clinical Hospital No. 2 of the Ministry of Health of Krasnodar region, Krasnodar
Summary
Trophoblastic neoplasms (TN) are the interconnected forms of pathological state of trophoblast: simple hydatid mole, invasive hydatid mole, trophoblastoma, tumor of placental bed and epithelioid cell trophoblastoma. Two types of hydatid moles are emphasized: full and partial. There are no clear criteria of diagnostics of partial hydatid mole in the IInd and IIIrd trimesters of pregnancy described in literature. We introduce own observations of pregnancy complicated with partial hydatid mole. The case presented suggest that carrying of a pregnancy with ultrasonic signs of partial grape mole (cesicular mole) with stable figures of HCG (human choriogonadotrophin) and dynamic control of placenta and fetus condition is available.
Key words
Partial hydatid mole, ultrasonic diagnostics, pregnancy, fetus, infant.
Received: 28.04.2015; in the revised form: 30.06.2015; accepted: 01.09.2015.
Conflict of interests
The authors declared that they do not have anything to disclosure regarding funding or conflict of interests with respect to this manuscript.
All authors contributed equally to this article.
For citation
Krivonosova N.V., Goloseev K.F., Morozova R.V., Tomashevskiy D.V., Vasina I.B., Sandomirskaya O.V. Medical Case of Pregnancy with Partial hydatid mole. Akusherstvo, ginekologiyaireproduktsiya / Obstetrics, gynecology and reproduction. 2015; 3: 40-44 (in Russian).
Corresponding author
Address: ul. Ploshchad’ Pobedy, 1, Krasnodar, Russia, 350007.
E-mail address: natalja.krivonosova@yandex.ru (Krivonosova N.V.).
Ключевые слова: Частичный пузырный занос, ультразвуковая диагностика, беременность, плод, ребенок.
1 ГБУЗ «Детская краевая клиническая больница» Министерства здравоохранения Краснодарского края, Краснодар
2 ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Краснодар
3 ГБУЗ «Краевая клиническая больница №2» Министерства здравоохранения Краснодарского края, Краснодар
Трофобластические новообразования (ТН) – это связанные между собой формы патологического состояния трофобласта: простой пузырный занос, инвазивный пузырный занос, хорионкарцинома, опухоль плацентарного ложа и эпителиоидно-клеточная трофобластическая опухоль [1,2]. В странах Европы ТН встречаются с частотой 0,6-1,1 на 1000 беременностей, в США – 1:1200, в странах Азии и Латинской Америки – 1:200, в Японии – 2:1000 [3]. Выделяют два вида пузырных заносов (ПЗ): полный и частичный (ЧПЗ). Чаще всего ПЗ встречается в возрасте 20-24 года, затем его частота снижается. Напротив, частота инвазивного ПЗ увеличивается с возрастом. У женщин старше 35 лет риск увеличивается в 2 раза, после 45 лет – в 7,5 раза, то есть пик данной патологии находится в пределах 40-49 лет [4]. Вероятность ЧПЗ с возрастом не увеличивается, в отличие от полного ПЗ, это еще раз подтверждает факт неизученности причин ПЗ.
Клетки ЧПЗ всегда триплоидны, при этом диплоидный набор – от отца, гаплоидный – от матери (чаще – 69XXY, 69XXX, реже – 69XYY) [1]. По данным литературы, возможно развитие фрагментов нормальной плаценты и плода [1].
К основным клиническим симптомам ПЗ относят кровянистые выделения из половых путей (97%), увеличение размеров матки, больше срока гестации (50%), тека-лютеиновые кисты яичников (50%), реже встречаются неукротимая рвота беременных (30%), преэклампсия (27%), тиреотоксикоз (7%), эмболия ветвей легочной артерии (2%) [3,5]. Диагностика ПЗ в I триместре беременности строится на жалобах, если они есть, клинике и объективных данных. ЧПЗ выявляют в 25-74% случаев всех пузырных заносов, обычно в сроки от 9 до 34 недель беременности [1,2]. Клиника ЧПЗ не всегда отчетлива, лютеиновые кисты редки, так же, как и высокий уровень хорионического гонадотропина (ХГЧ) – только у 6,6% он превышает 100000 мМЕд/мл [3].
При ультразвуковом исследовании (УЗИ) находят симптом «снежной бури», диффузный отек ворсин хориона и множественные полости. Ценность данного метода достигает 90% [3]. Важным диагностическим критерием ЧПЗ является определение уровня ХГЧ в сыворотке крови в динамике [4]. В доступной литературе отсутствуют четкие критерии диагностики ЧПЗ во II и III триместрах беременности.
Представляем собственное наблюдение беременности, осложнившейся ЧПЗ.
Беременная Е., 36 лет, соматически здорова, в детстве перенесла ветряную оспу, ОРЗ, ангины. Гинекологический анамнез: менархе – с 12 лет, цикл установился сразу, через 30-31 день, по 4-5 дней, половая жизнь – с 18 лет в зарегистрированном браке (2-м), в 1998 г. консервативное лечение эктопии шейки матки. Акушерский анамнез: 1-я беременность в 1995 г. – срочные роды без осложнений (мальчик 3200 г, 52 см, здоров, погиб в ДТП в 18 лет), 2-я беременность – 1996 г. – артифициальный аборт в 5-6 нед., осложнившийся метроэндометритом (лечилась амбулаторно, АБ-терапия), 3-я беременность – 2009 г. – срочные роды без осложнений (мальчик 2700 г, 49 см, жив), 4-я беременность – настоящая, желанная, наступила самостоятельно. Течение настоящей беременности: I триместр – ОРЗ без повышения температуры в 6-7 нед., стационарное лечение угрожающего выкидыша 8-9 нед. (дюфастон 20 мг/сут., спазмолитики). Данные УЗИ 8-9 нед. – без особенностей, УЗ-скрининг – в 12 нед. – УЗ-маркеров хромосомной патологии не обнаружено, биохимический скрининг РАРР А и b-субъединица ХГЧ – норма для срока гестации; II триместр – в 22-23 нед. – угрожающие ранние преждевременные роды, стационарное лечение спазмолитиками, санация дрожжевого кольпита и бактериального вагиноза (азитромицин), при проведении УЗИ по месту жительства впервые выявлено «образование» плаценты, по поводу чего беременная направлена на консультацию в перинатальный центр (ПЦ) ГБУЗ ДККБ МЗ КК. При ультразвуковом исследовании (проводилось на сканерах «ToshibaAplio» и «ToshibaXario») трансабдоминальным доступом фетометрия соответствовала 24-25 нед. гестации, предполагаемая масса плода – 650-700 г, анатомия плода без пороков развития и маркеров хромосомных аномалий, плацента располагалась по передней стенке матки, на нормальном месте, обнаружено краевое прикрепление пуповины. В паренхиме плаценты выявлен участок размерами 109×50 мм, представленный множеством анэхогенных полостей диаметром от 8 до 15 мм (см. рис. 1). При оценке кровотока в режиме энергетического и цветового допплеровского картирования локусов васкуляризации образования не обнаружено. Ультразвуковой диагноз: прогрессирующая маточная беременность 24-25 нед., образование плаценты (ЧПЗ). Беременная госпитализирована в АПБ ПЦ в 25-26 для контроля уровня ХГЧ, динамического наблюдения и уточнения диагноза. Уровень ХГЧ в 24-25 нед. – 41539,19 мМЕд/мл, через неделю (25-26 нед.) со снижением до 39669,57 мМЕд/мл, что позволило консилиуму предположить другой генез образования плаценты – хорионангиома. Пациентка была выписана из АПБ КПЦ с диагнозом: «беременность 29 нед.,хорионангиома плаценты. Анемия I. ОАГА». Рекомендован динамический контроль данных ХГЧ, УЗ-контроль структуры плаценты и функционального состояния плода 1 раз в 14 дней.
При очередном ультразвуковом исследовании в ПЦ в сроке гестации 30-31 нед. фетометрия на 31 нед., ПМП – 1600-1850 г. При оценке анатомии плода в его печени было обнаружено образование с четкими ровными контурами размерами 43×38×39 мм, гипоэхенной «сетчатой» эхоструктуры (см. рис. 2), при цветовом допплеровском картировании локусов васкуляризации образования не получено. При оценке структуры плаценты описываемое ранее образование осталось прежней структуры, но изменило свои размеры до 72×42 мм. При оценке кровотока в режиме энергетического и цветового допплеровского картирования локусов васкуляризации не выявлено. Ультразвуковой диагноз: «прогрессирующая маточная беременность 30-31 нед. Образование плаценты (ЧПЗ?), образование печени плода». Рекомендовано продолжить динамическое наблюдение амбулаторно.
Беременная экстренно госпитализирована в родильное отделение ПЦ в связи с дородовым излитием околоплодных вод в 36 нед. гестации и клиническими проявлениями симфизиопатии. Осмотрена консилиумом, принято решение об абдоминальном родоразрешении по сочетанным показаниям. Во время операции кесарева сечения извлечен плод женского пола весом 2490 г., длиной 48 см, с оценкой по шкале Апгар 8-8 баллов. Плацента отделилась самостоятельно, послед удален за пуповину, при осмотре с одной стороны плаценты (см. рис. 3 а) по краю обнаружено образование в виде пузырей, с другой – краевое прикрепление пуповины; при проведении интраоперационно выскабливания стенок полости матки получен обильный соскоб в виде «пузырей» и «гроздьев» неправильной формы (см. рис. 3 б) (отправлен с плацентой на гистологическое исследование).
Гистологическое заключение получено на 4-е сут. послеоперационного периода: патологически незрелая плацента: вариант промежуточных незрелых ворсин с участками частичного пузырного заноса (см. рис. 4 а, б), децидуальная ткань с некротическими и выраженными гидропическими изменениями.
С учетом результатов ПГИ в послеоперационном периоде родильнице продолжен контроль уровня ХГЧ: 5-е сут. – 223,44 мМед/мл, 9-е сут. – 25,57 мМед/мл. При динамическом ультразвуковом исследовании органов малого таза на 5-е и 9-е сут. послеоперационного периода патологии не выявлено. Выполнена компьютерная томография головного мозга и органов грудной клетки – патологии не выявлено. Течение послеоперационного периода – гладкое (получала АБ-терапию в лечебном режиме в течение 5 сут. цефтриаксоном, метронидазолом, утеротоники, препараты железа), швы сняты на 7-е сут., заживление – первичным натяжением. На 9-е сут. родильница выписана домой в удовлетворительном состоянии с рекомендацией динамического наблюдения в Краевом онкодиспансере.
Новорожденному ребенку было выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости в 1-е сутки жизни: выявлено анэхогенное образование передней поверхности печени овальной формы неоднородной сетчатой эхоструктуры с наличием перегородок без признаков кровотока при цветовом допплеровском картировании. Размеры образования 78×31 мм, что полностью соответствовало результатам пренатального исследования. Ребенок консультирован детским хирургом, проведено обследование на онкомаркеры, биохимический анализ крови, коагулограмма. Патологических изменений клинико-лабораторных анализов крови не выявлено. Рекомендовано динамическое наблюдение.
В возрасте 4 мес. при повторном ультразвуковом исследовании ребенка в проекции 1, 2, 3, 4, 5, 6-го сегментов печени определяется описываемое ранее образование с увеличением размеров в динамике до 110×51×103 мм. При проведении компьютерной томографии диагноз подтвержден (см. рис. 5), в связи с чем выполнено плановое оперативное лечение в объеме верхней поперечной лапаротомии справа, иссечения кисты печени. При ревизии брюшной полости и забрюшинного пространства дополнительных объемных масс и увеличенных лимфоузлов не выявлено. Результаты гистологического исследования: кистозная лимфангиома (см. рис. 6).
Представленный случай позволяет предположить, что возможно вынашивание беременности с ультразвуковыми признаками частичного пузырного заноса при стабильных цифрах ХГЧ и динамическом контроле состояния плаценты и плода.
Трофобластическая болезнь
Трофобластическая болезнь лечение, симптомы, признаки, метастазы, прогноз.
Для иностранных граждан мы предлагаем предварительную бесплатную консультацию
Ведущие специалисты Центра ответят на ваши вопросы.
Трофобластические опухоли беременности (ТОБ) – группа взаимосвязанных опухолей, которые возникают в условиях ненормального оплодотворения.
Они включают в себя пять клиникопатологических типов:
Эти опухоли составляют менее 1 % всех злокачественных гинекологических опухолей.
С одной стороны, они имеют опасный высокий злокачественный потенциал для жизни женщин фертильного возраста, с другой, характеризуются высокой излечимостью, если к лечению приступать на ранних стадиях в соответствии с четко установленными правилами.
Эпидемиология
ТОБ чаще всего возникают после разрешившейся беременности, но также могут возникать после внематочной беременности, самопроизвольных и искусственных абортов.
У 20 % женщин трофобластические опухоли проявляют себя в виде ИПЗ или метастатических опухолей.
Заболеваемость ТОБ после спонтанного аборта составляет 1:15000 абортов, после нормально разрешившейся беременности – 1:150000 нормальных родов. Общая заболеваемость ТОБ при всех видах беременности составляет 1:40000.
Патогенез
ЧПЗ содержит, как правило, материнские и отцовские хромосомы, и триплоидные наборы, например XXY, что происходит при оплодотворении нормальной яйцеклетки двумя сперматозоидами.
ИПЗ возникает, когда ткань пузырного заноса внедряется в стенку миометрия. Так как своих сосудов трофобластические опухоли не имеют, они обладают протеолитическими свойствами, разрушая материнские сосуды. Это может привести к разрыву матки и развитию тяжелого внутрибрюшного кровотечения. Инвазивный пузырный занос развивается в 15 % у пациенток с полным пузырным заносом и у 5 % женщин с частичным пузырным заносом.
Как правило, ИПЗ локализован маткой и не метастазирует. ХК представляет собой анапластическую трофобластическую ткань, состоящую из цитотрофобластов и синцитиотрофобластов.
ХК может возникать при любой беременности и чаще всего является следствием полного пузырного заноса. Из-за разрушения материнских сосудов хориокарцинома метастазирует гематогенно. Чаще всего метастазы поражают легкие (у 80 % женщин с ХК), в 30 % случаев выявляют метастазы во влагалище. У 10 % пациенток метастазы поражают печень, головной мозг, почки, желудочно-кишечный тракт, селезенку, что представляет собой наибольшую угрозу смерти.
ТОПЛ развивается из промежуточных клеток трофобласта. Микроскопически они не имеют ворсин и характеризуются пролиферацией клеток с овальными ядрами и эозинофильной цитоплазмой. ТОПЛ характеризуется медленным ростом, локальным проникновением в миометрий, нечастым гематогенным и лимфогенным метастазированием. Эндокринологически в отличии от ХК эти опухоли выделяют плацентарного лактогена в большем количестве, чем хорионического гонадотропина человека (ХГЧ). Для ТОПЛ характерно низкое содержание ХГЧ. В связи с чем их диагностика может быть затруднена.
Показания к лечению
1. После беременности с пузырным заносом
Ранняя диагностика беременности с пузырным заносом c помощью ультразвукового исследования (УЗИ) позволяет диагностировать его на ранних этапах появления.
После эвакуации пузырного заноса диагноз ТОБ устанавливается на основании следующих данных, определенных the International Federation of Gynecologists and Obstetricians (FIGO):
2. После беременности без пузырного заноса
После нормально протекающей беременности обычно уровень ХГЧ не определяют. Тем не менее, любая женщина репродуктивного возраста, имевшая беременность в анамнезе, с аномальным кровотечением или с выявленными метастазами должна пройти скрининг ХГЧ.
Тщательное клиническое, инструментальное и радиологическое исследования должны быть выполнены для определения стадии заболевания при повышенном уровне ХГЧ. Быстрый рост, широкая диссеминация, высокая склонность к кровотечениям делают эту опухоль объектом неотложной медицинской помощи.
Определение уровня ХГЧ
В норме ХГЧ синтезируют синцитиотрофобласты развивающейся плаценты. В отличие от этого гипергликозилированный ХГЧ синтезируют трофобласты опухоли. Этот гликопротеид состоит из двух субъединиц, О±- субъединицы, общей для гликопротеидов этой группы, и OI- субъединицы, специфичной только для этого гормона.
Уровень и характер изменений OI-ХГЧ имеет важное значение для диагностики и оценки эффективности лечения ТОБ. После эвакуации пузырного заноса OI-ХГЧ исчезает через 8-10 недель. Персистенция уровня ХГЧ свидетельствует о местном или метастатическом распространении болезни.
При мониторинге уровня ХГЧ в сыворотке или моче, можно диагностировать инвазивную болезнь на ранней стадии и своевременно начать лечение. При лечении динамика изменения уровня ХГЧ должна проводиться еженедельно в одной и той же лаборатории.
Изменение содержания ХГЧ во время лечения является ориентиром целесообразности продолжения лечения по используемой схеме или переключения на другую.
Ложный позитивный уровень ХГЧ
Ложное увеличение ХГЧ может происходить из-за наличия гетерофильных антител, которые мешают качественному иммуноанализу. Такие состояния крайне редки, но ложноположительный уровень ХГЧ может ввести в заблуждение при попытке определить нарушения беременности, такие как внематочная или ТОБ.
Неправильное толкование ложноположительного теста могут быть причиной неверной лечебной тактики, включая хирургию и химиотерапию, если основываться только на повышенном уровне ХГЧ.
Следует заподозрить ложноположительный результат ХГЧ в случаях, если клиническая картина не соответствует лабораторным данным, если в анамнезе отсутствует беременность, если пациентки проходят лечение с постоянно низким уровнем ХГЧ, который не реагирует на лечение соответствующим образом.
В редких случаях источником увеличения ХГЧ, особенно у женщин, приближающихся к менопаузе, является гипофиз.
При подозрении на ложноположительный уровень ХГЧ необходимо определить содержание этого гормона в моче, так как гетерофильные антитела не проходят через почечный фильтр.
Диагностика и стадирование
1. Диагностика
Как только у пациентки установлены повышенный или повышение уровня ХГЧ, необходимо тщательное лабораторное исследование общего анализа периферической крови, биохимического анализа для оценки функции печени и почек, а также начального значения уровня ХГЧ. Обязателен гинекологический осмотр, который позволяет выявить метастазы во влагалище.
Влагалищные метастазы могут служить причиной обильных кровотечений. Инструментальное исследование должно включать в себя УЗИ тазовых органов для оценки наличия трофобластической ткани в матке, а также распространенности опухоли в тазу.
Обязательным является исследование органов грудной клетки, так как легкие являются местом наиболее частого метастазирования. Легочные метастазы при компьютерной томографии (КТ) могут быть обнаружены у 40% пациенток с отрицательным результатом обычной рентгенографии органов грудной клетки (ОГК).
Тем не менее, КТ ОГК не является обязательной диагностической процедурой, если метастазы в легких выявлены при обычной рентгенографии, и выполнение КТ не изменит лечебную тактику. При отсутствии метастатического поражения легких и влагалища метастазы в печени, мозгу и других органах редки, и визуализацию головного мозга не выполняют, что является ошибкой.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастированием должна быть выполнена всем женщинам с метастазами или морфологически подтвержденным диагнозом хориокарцинома. Однако специально нет необходимости гистологически верифицировать диагноз, так как высока вероятность развития трудно контролируемого кровотечения.
Роль позитронно-эмиссионной компьютерной томографии сводится к обнаружению активных очагов опухоли и подтверждению активности очагов, выявленных другими методами исследования.
2. Стадирование
Классификация FIGO и TM
Для классификации трофобластических опухолей беременности используется классификация FIGO и ТМ.
Клиническая классификация злокачественной трофобластической опухоли беременности по системе TM и стадиям FIGO идентична.
В отличие от других локализаций – N категория (регионарные лимфатические узлы) в классификации данной патологии не применяются. Гистологическое подтверждение не требуется в том случае, если уровень ХГТ аномально повышен.
Следует отражать анамнез заболевания до начала химиотерапии. Специфичность классификации этой опухоли состоит в анализе анатомического распространения опухоли с учетом основных прогностических факторов исхода болезни.
Способами оценки категорий Т и М являются:
Примечание: *стадии I-IV подразделяются на А и В в соответствии с прогностическим показателем.
Примечание: метастазы в гениталиях (во влагалище, яичниках, широкой связке матки, маточной трубе) классифицируются как Т2. Любое поражение негенитальных структур, (непосредственная инвазия или метастазы) классифицируется как М.
Лечение
Принципы лечения пузырного заноса заключается в незамедлительном удалении содержимого матки. В случаях нежелания женщины сохранить фертильность может быть выполнена гистерэктомия.
Необходимо тщательное гистологическое исследование удаленного материала.
После удаления пузырного заноса больные должны быть подвергнуты динамическому контролю за уровнем ХГЧ в сыворотке крови. Он осуществляется еженедельно до тех пор, пока его уровень при трех последовательных исследованиях не станет нормальным. Это, как правило, случается в течение 10 недель после эвакуации пузырного заноса.
В последующем контроль содержания ХГЧ в сыворотке крови производится ежемесячно в течение 6 месяцев и затем еще 6 месяцев с двухмесячным интервалом.
Химиотерапия является весьма эффективным методом лечения подавляющего большинства женщин с ТОБ.
Излечение составляет от 100 % при низком риске и до 80-90 % при высоком риске в ряде центров. Не смотря на успешное лечение химиотерапией, нельзя упускать из виду роль других методов, таких как хирургия и лучевая терапия. Считается, что наилучший результат лечения достигается в случаях, когда пациентки лечатся под эгидой мультидисциплинарной команды.
Низкий риск
Метотрексат и дактиномицин в режиме монохимиотерапии наиболее широко используются при опухолях низкого риска.
Лечение проводят до нормализации уровня ХГЧ плюс три курса химиотерапии на фоне нормального маркера. В случаях резистентности к одному из препаратов оправдана монотерапия вторым – в тех случаях, когда по сумме баллов пациентка остается в группе низкого риска. В остальных случаях переходят на комбинированную химиотерапию.
Высокий риск
При лечении больных группы высокого риска показана комбинированная химиотерапия. В настоящее время схемой выбора является комбинация ЕМА-СО с вероятностью излечения от 70 % до 90 %. Похожая схема EMA-EP, содержащая цисплатин, может быть использована в случаях развития устойчивости к ЕМА-СО.
Курсы повторяют каждые 2 недели (начало следующего на 15-й день от начала предыдущего).
Лечение проводят до нормализации уровня ХГЧ плюс три курса химиотерапии на фоне нормального маркера.
В случаях резистентности опухоли к стандартному лечению первой линии используются цисплатин-содержащие схемы химиотерапии.
В тех случаях, когда имеется массивное поражение легких с соответствующей клинической симптоматикой, может быть целесообразна редукция дозы цитостатиков (иногда до 50 %) во избежание легочно-сердечной декомпенсации.
Курсы повторяют каждые 2 недели (начало следующего на 15-й день от начала предыдущего).
Курсы повторяют каждые 3 недели (начало следующего на 22-й день от начала предыдущего).
В ряде случаев локализация метастазов может требовать внесения корректив в стандартную тактику лечения.
Например, метастатическое поражение головного мозга требует повышения дозы метотрексата до
1000 мг/м2 в схеме ЕМА-СО. Введение метотрексата в столь высокой дозе требует ощелачивания мочи.
В зависимости от размеров и числа метастазов в головном мозгу может быть применена лучевая терапия на весь головной мозг в дозе 40 гр.
При метастатическом поражении печени может быть проведена лучевая терапия на печень в дозе 20 гр. или внутриартериальная химиотерапия.
Следует понимать, что лучевая терапия на головной мозг или печень скорее преследует цель предупреждения угрожающего жизни кровотечения, чем излечения метастатического поражения.
В случаях, если консервативное лечение не привело к регрессии опухоли (в том числе метастазов в легких, печени либо головном мозгу), следует рассматривать возможность хирургического удаления остаточной опухоли. Возможно выполнение эмболизации метастазов в печени. Метастазы в селезенке из-за высокой угрозы кровотечения из селезеночных сосудов являются абсолютным показанием к спленэктомии. Хирургическое лечение в объеме гистерэктомии показано также в случаях кровотечения, которое не удается остановить консервативными методами, а также в случае перфорации матки.
Трофобластическая опухоль плацентарного ложа
Основной метод лечения пациенток с ТОПЛ – хирургический, так как опухоль мало чувствительна к химиотерапии и имеет место глубокое поражение миометрия. Во время операции рекомендуют выполнять тотальную или селективную тазовую лимфаденэктомию, так как для ТОПЛ характерен лимфогенный путь метастазирования.
Возможность беременности после лечения
Пациентки, успешно завершившие химиотерапию, сохраняют нормальную репродуктивную функцию.
По данным литературы сообщено в общей сложности о 2657 беременностях после химиотерапии. Из них у 77 % женщин родились в срок доношенные дети, у 5 % наблюдались преждевременные роды, у 1 % пациенток – мертворождение, у 15 % самопроизвольные выкидыши.
Не смотря на использование потенциально тератогенных препаратов, сообщений о пороках развития после химиотерапии не поступало. Нет разницы в сроках зачатия и вынашивания беременности в зависимости от схемы химиотерапии.
Психосоциальные проблемы
Женщины, у которых развивается ТОБ, могут испытывать значительные нарушения настроения, семейные проблемы, а также беспокойство по поводу будущей беременности. Пациентки могут испытывать клинически значимые уровни беспокойства, усталость, злость, растерянность, сексуальные проблемы, волнение о будущей беременности, о прошлой беременности в течение долгого промежутка времени. Пациентки с метастазами подвергаются риску психических расстройств.
Наблюдение, сроки и объем обследования.
В течение года после окончания лечения необходима контрацепция (предпочтительнее гормональная).
К вопросу о будущей беременности можно вернуться через год после окончания лечения при низком риске и через 2 года при опухолях высокого риска.