динамическое лечение что это
Лечение онкопатологии с помощью фотодинамической терапии
Лечение онкопатологии с помощью фотодинамической терапии
Фотодинамическая терапия
Среди многочисленных методов борьбы с онкологическими заболеваниями, которые предлагает современная доказательная медицина, существует уникальный метод фотодинамической терапии. Уникальность метода заключается в избирательном разрушения опухолевых клеток с помощью фотохимических реакций. Фотодинамическая терапия (ФДТ) является разновидностью противоопухолевой терапии, основанной на фотохимической реакции, катализатором которой является кислород, активированный фотосенсибилизатором и воздействием лазерного излучения. Применение фотодинамической терапии в современной онкологии – это эффективный, безопасный, щадящий подход к лечению онкологических заболеваний.
Лечение методом ФДТ проводится не только в гинекологии, но и в пульмонологии (например, при лечении запущенного центрального рака легкого), в колопроктологии (например, при комбинированном эндоскопическом лечении неоперабельного стенозирующего рака толстой кишки), в дерматоонкологии (например, при лечении базальноклеточного, плоскоклеточного рака кожи), в урологии (например, при лечении рака мочевого пузыря) и др.
В этой статье я не ставлю себе задачу рассказать обо всех сферах применения фотодинамической терапии в онкологии. Но применение его для сохранения женского здоровья и применение метода в дерматоонкологии постараюсь осветить максимально широко, отвечу на все часто задаваемые мне вопросы.
История ФДТ
Впервые фотодинамический эффект был описан О.Raab в лаборатории H. von Tappeiner в Мюнхенском университете в 1900 г. Было доказано, что при освещении солнечным светом в присутствии акридинового и некоторых других красителей парамеции (инфузории туфельки) погибают, в то время как при освещении светом в отсутствии красителя либо с красителем в темноте парамеции выживают. Термин фотодинамическая реакция был введен H. von Tappeiner в 1904 г. для описания специфической фотохимической реакции, которая приводит к гибели биологических систем в присутствии света, красителя, поглощающего световое излучение, и кислорода.
Применение фотодинамического эффекта в онкологии берет свое начало с работы A. Policard, в которой было показано, что при облучении ультрафиолетом некоторые злокачественные опухоли человека флуоресцируют в оранжево-красной области спектра. Данное явление объясняли наличием в опухолях эндогенных порфиринов. Позднее это было подтверждено на экспериментальных опухолях, которые начинают флуоресцировать в красной области спектра, если животным предварительно ввести гематопорфирин.
Современная эпоха применения ФДТ в онкологии началась с публикаций R. Lipson в 60-х годах XX столетия, в которых было показано, что после внутривенной инъекции смеси производных гематопорфирина (HpD) злокачественные опухоли визуализируются за счет характерного флуоресцентного излучения избирательно накопленных порфиринов. В 1966 г. было проведено флуоресцентное детектирование и первое фотодинамическое лечение пациентки с раком молочной железы. В 1976 г. HpD был впервые успешно применен в США для лечения рака мочевого пузыря. В результате ФДТ, проведенной через 48 ч после внутривенного введения производного гематопорфирина, исследователи наблюдали селективный некроз рецидивирующей папиллярной опухоли мочевого пузыря, нормальная слизистая при этом не была повреждена.
В 1978 г. T.J. Dougherty et al. при лечении методом ФДТ 113 кожных и подкожных злокачественных опухолей описали развитие частичного или полного некроза в 111 наблюдениях. И если для проведения ФДТ в данной работе был использован ламповый источник света с системой фильтров, то уже в 1980 г. впервые было применено воздействие лазерным излучением длиной волны 630 нм.
С начала 80-х гг. ФДТ стали применять в лечении эндобронхиального рака, опухолей головы и шеи, пищевода. J. Mc Caughan et al. впервые использовали фотодинамическую терапию для разрушения хороидальной меланомы.
Сегодня метод входит в федеральный стандарт оказания медицинской помощи:
— Приказ Минздрава России от 01.11.2012 N 572н (ред. от 11.06.2015) «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»
— Приказ МЗ РФ от 15.11.2012 N 915н (ред. от 05.02.2019) «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «онкология».
Основные этапы:
Процедура фотодинамической терапии начинается с введения фотосенсибилизатора (вещество, многократно повышающее чувствительность клеток к свету) — это первый компонент фотодинамической терапии. Фотосенсибилизатор вводится в организм чаще всего внутривенно, но может применяться аппликационно или перорально. Считается, что «оптимальный фотосенсибилизатор» должен быстро выводиться из организма пациентов, иметь высокое поглощение в инфракрасном диапазоне спектра, однородный химический состав и высокую селективность накопления в опухолевых тканях. Препарат также не должен быть фототоксичным в терапевтических дозах. Во многом указанным требованиям соответствуют такие фотосенсибилизаторы как : фоторан, радохлорин, фотодитазин.
Почему именно опухолевые клетки накапливают в себе фотосенсибилизатор?
Это связано с наличием в опухолях большего числа рецепторов, чувствительных к низкомолекулярным белкам. Более низкой по сравнению с нормальными тканями pH опухоли и особенностями ее стромы, такими, как большой объем интерстициального пространства, повышенная проницаемость сосудов, нарушенный лимфатический дренаж, большое количество вновь синтезированного коллагена, который связывает порфирины, и большое количество липидов, имеющих сильное сродство к липофильным красителям. При этом тропность фотосенсибилизаторов к опухолевым тканям возрастет с увеличением степени гидрофобности молекулы фотосенсибилизатора. Локализуется фотосенсибилизатор в лизосомах, митохондриях, плазматических мембранах клетки. В конечном итоге повышенное накопление фотосенсибилизатора приводит к тому, что клетки опухоли поглощают большее количество световой энергии, чем нормальные ткани.
Вторым необходимым компонентом фотодинамической терапии является свет.
Диапазон длин его волн совпадает с пиком поглощения используемого фотосенсибилизатора. Поглощение кванта света молекулой фотосенсибилизатора переводит его в возбужденное состояние. Далее эта молекула возвращается в свое исходное состояние и это сопровождается излучением кванта света (флюоресценция) или переходит в долгоживущее триплетное состояние. Флюоресценция в практической деятельности нам необходима для точного поиска границ опухолевого поражения ткани и оценки эффективности зоны облучения.
Третьим необходимым компонентом фотодинамической терапии является кислород.
Молекула фотосенсибилизатора, в возбужденном состоянии, может реагировать с окружающими химическими веществами, образуя свободные радикалы и взаимодействуя с кислородом инициирует цепное перекисное окисление или сразу передает возбужденную энергию на кислород, образуя синглетный кислород, который затем вступает в реакции с различными биологическими молекулами, приводя к окислению с образованием перекиси и других активных форм кислорода. Образованные активные формы кислорода приводят к нарушению целостности мембранных структур клетки, развитию окислительного стресса и в итоге к гибели клеток. Также синглетный кислород повреждает сосуды опухоли, лишая ее питания и возможности восстановления. Реакции также протекают и в отдаленном периоде, когда облучение уже не происходит.
Если по какой-то причине кислород не поступает к тканям фотохимические реакции не произойдут!
Метод ФДТ :
◦ избирательно уничтожает опухолевые клетки без воздействия на здоровые ткани;
◦ способен вылечить предраковые заболевания и начальные формы рака без хирургического вмешательства;
◦ уничтожает причину развития дисплазии – вирус папилломы человека (ВПЧ);
◦ за счет устранения причины исключает вероятность рецидива дисплазии;
◦ сохраняет целостность и запирательную функцию шейки матки, что позволяет забеременеть, выносить ребенка и самостоятельно родить;
◦ сохраняет женское здоровье и высокое качество жизни.
Я провожу лечение методом ФДТ в онкогинекологи :
◦ фотодинамическое лечение легкой дисплазии шейки матки LSIL (Low Squamous Intraepithelial Lesions) или CIN I;
◦ лечение тяжелой дисплазии шейки матки HSIL (Highgrade Squamous Intraepithelial Lesions) или CIN II, CIN III, рака in situ;
◦ микроинвазивного рака шейки матки 1А cт. ;
◦ лечение дисплазии вульвы (VIN I, II, III), рака in situ;
◦ лечение дисплазии влагалища (VaIN I, II, III), в т.ч. рецидива дисплазии в культе влагалища, после удаления шейки матки (в анамнезе);
Я провожу лечение методом ФДТ в дерматоонкологи :
◦ фотодинамическую терапию базальноклеточного рака кожи, плоскоклеточного рака кожи.
Как проходит фотодинамическая терапия при дисплазии и раке шейки матки?
Меня часто спрашивают, как проводится процедура фотодинамической терапии при дисплазии и раке шейки матки.
Подготовка перед процедурой
Обычно пациентка приезжает в клинику в день процедуры и уезжает в тот же день или на следующий день.
После поступления в клинику пациентка заключает договор и подписывает добровольное информированное согласие. Затем администратор провожает пациентку до ее индивидуальной палаты. Встреча с лечащим врачом (то есть со мной), обсуждаем план терапии, отвечаю на все ранее не отвеченные вопросы. Затем пациентка надевает специальные защитные очки и медсестра устанавливает капельницу с фотосенсибилизатором. В вену в течение 20 минут вводится фотосенсибилизатор. Его дозировка рассчитывается индивидуально исходя из веса пациента, характера заболевания и тяжести процесса. Палата затемнена, чтобы препарат не отреагировал раньше времени на свет ламп или дневной свет. Само лечение начнется через 3 часа.
Непосредственно процедура.
Пациентка располагается на операционном столе. Сначала я под контролем кольпоскопа выполняю флуоресцентную диагностику. Эта процедура позволяет точно выявить все патологические участки эпителия шейки матки — даже те, которые не были определены ранее при кольпоскопии.
Длительность процедуры ФДТ варьируется от 1ч до 2,5 часов и зависит от степени поражения. Это время рассчитано с учетом того, что процедура проводится под общей анестезией. Без общей анестезии (наркоза) это время можно смело умножать на два.
К пораженной области эпителия подвожу специальные световоды и тонкие диффузоры, которые в течение определенного времени передают свет от лазера на пораженный опухолью эпителий. Для обработки полости цервикального канала использую так называемый цилиндрический диффузор. Он равномерно распределяет свет по всему цервикальному каналу шейки матки. Для обработки эпителия наружной порции шейки матки я использую световод «микролинзу». Длительность терапии для каждой пациентки рассчитывается индивидуально – все зависит от глубины поражения и реакции тканей на воздействие света.
Последнее поколение фотосенсибилизаторов, которые я использую для лечения, обладает уникальными свойствами. Они не токсичны, быстро накапливаются и быстро выводятся из организма.
После процедуры
Пациентка около 5 часов остается под медицинским наблюдением в клинике, после чего в сопровождении или на такси, в солнцезащитных очках, может покинуть клинику. Таким образом, если Вы поступили на лечение в 8:00, то в 19-20:00 Вы можете поехать домой, но обычно пациентки остаются до утра. Так гораздо комфортнее. Основные реакции протекают в отдаленном периоде после окончания облучения.
Меня часто спрашивают, как проводится процедура фотодинамической терапии при базальноклеточном и/или плоскоклеточном раке кожи.
Подготовка перед процедурой
Обычно пациент приезжает в клинику в день процедуры и уезжает в тот же день.
После поступления в клинику пациент заключает договор и подписывает добровольное информированное согласие. Затем администратор провожает пациента до манипуляционной. Встреча с лечащим врачом (то есть со мной), обсуждаем план терапии, отвечаю на все ранее не отвеченные вопросы. Затем пациент надевает специальные защитные очки и медсестра устанавливает капельницу с фотосенсибилизатором. В вену в течение 20 минут вводится фотосенсибилизатор. Его дозировка рассчитывается индивидуально исходя из веса пациента, характера заболевания и тяжести процесса. Палата затемнена, чтобы препарат не отреагировал раньше времени на свет ламп или дневной свет. Само лечение начнется через 3 часа.
Непосредственно процедура
Пациент располагается на операционном столе. Сначала я выполняю флуоресцентную диагностику. Эта процедура позволяет точно выявить все патологические участки на коже и слизистых пациента — даже те, которые не были определены ранее при дерматоскопии.
Длительность процедуры ФДТ варьируется от 30 мин до 2 часов и зависит от степени поражения, локализации участка (например, периорбитальная область лица, уголки рта, сложные участки кожи носа и др.) и количества участков (может быть одновременно несколько опухолей кожи, например, базалиома кожи лица и туловища) поражения. Огромным преимуществом данного метода терапии опухолей кожи является низкая болезненность и поэтому терапия проводится без общей анестезии. С целью создания охлаждения в зоне терапии и таким образом обезболить, использую локально вентилятор. Этого достаточно, чтобы процедура не вызывала болевых ощущений.
К пораженной области кожи или слизистой подвожу специальный световод «макролинза», который в течение определенного времени передают свет от лазера на опухоль. Длительность терапии для каждого пациента рассчитывается индивидуально.
Последнее поколение фотосенсибилизаторов, которые я использую для лечения, обладает уникальными свойствами. Они не токсичны, быстро накапливаются и быстро выводятся из организма.
После процедуры
Пациент около 2 часов остается под медицинским наблюдением в клинике, после чего в сопровождении или на такси, в солнцезащитных очках, может покинуть клинику. Таким образом, если Вы поступили на лечение в 8:00, то в 14-15:00 Вы можете поехать домой с соблюдением правил светового режима. Основные реакции протекают в отдаленном периоде после окончания облучения.
Уникальность моего подхода к терапии пациентов.
Каждый мой пациент проходит лечение по индивидуальному протоколу, с учетом его анамнеза, тяжести заболевания и объема распространения патологического процесса.
На основе полученных данных подбирается фотосенсибилизатор, свойства которого подходят для конкретного случая, составляем протокол лазерного воздействия, в котором фиксируем все параметры облучения. По ходу процедуры я заношу в протокол фактически набранные дозировки.
В процессе лечения я обрабатываю не только наружную часть шейку матки, но и цервикальный канал шейки матки на всем протяжении специальным световодом (диффузором).
Я использую только одноразовые световоды. Есть наблюдение, что уже после первой эксплуатации в них снижаются физические показатели «свечения». Так как снижение непредсказуемо, рассчитать с б/у инструментарием необходимую плотность потока лазерного света не представляется возможным. Проводить же лечение «наугад» недопустимо.
Для проведения процедуры ФДТ я использую только внутривенные формы фотосенсибилизаторов. Я не использую гель для ФДТ шейки матки (аппликационный фотосенсибилизатор) ни для лечения дисплазии, ни, тем более, рака. Аппликационные формы я применяю только для флуоресцентной диагностики (если в этом есть реальная необходимость).
Фотодинамическая терапия имеет очень мало противопоказаний:
— ФДТ не проводится при заболеваниях печени, почек, сердца в стадии декомпенсации;
— ФДТ не проводится в период беременности и лактации;
— ФДТ не проводится при повышенной чувствительности к фотосенсибилизаторам. Пока в своем наблюдении пациентов с такой непереносимостью не встречал. Тем не менее, в публикациях такие случаи описаны. Предрасположенность к непереносимости фотосенсибилизаторов есть у пациентов с аллергией к морепродуктам.
Преимущества фотодинамической терапии:
Преимущества метода ФДТ в онкогинекологии
Обследование перед процедурой фотодинамической терапии
В какой день цикла лучше делать ФДТ?
Если лечение проводится в плановом порядке, любые манипуляции на шейке матки выполняются с 7 по 12 день от начала менструации. Но так как хирургической раны при проведении ФДТ не наносится, процедуру можно проводить в любой день менструального цикла (за исключением периода самой менструации).
Есть ли у фотодинамической процедуры побочные эффекты?
Что такое флуоресцентная диагностика и для чего она нужна?
Точный диагноз – это не менее 50% успеха лечения, и фотодинамическая диагностика опухолей мне в этом очень помогает.
Фотодинамическая диагностика основана на уже известном нам эффекте фотосенсибилизации. Разница лишь в том, что перед диагностической процедурой не стоит задача добиться фотодинамического эффекта. Такой «фотодинамический анализ» нужен, чтобы точно определить границы опухоли и не работать «вслепую».
После накопления фотосенсибилизатора к шейке матки подносится световод, и вся область поражения интенсивно светится. Это позволяет мне более точно составить протокол лазерного облучения.
Фотодиагностика может проводиться не только перед процедурой ФДТ, но и для более точной диагностики. На обычном приеме фотосенсибилизатор в виде геля наносится поверхностно на шейку матки. Измененные клетки в УФ свете начинают светиться ярко-малиновым цветом.
Флуоресцентная диагностика используется во многих областях онкологии. Например, в онкохирургии она позволяет врачу в ходе операции определить радикальность удаления опухоли.
Глубина работы методом ФДТ
Глубина проникновения красного лазерного света в ткани составляет от 5 до 12 мм.
Это научно установленный факт, который каждый из вас может легко проверить на себе: если поднести красный световод к тыльной стороне ладони, то на обратной стороне можно увидеть красноватое свечение. Это говорит о проникающей способности красного лазера. Очевидно, что и удаление пораженных дисплазией и вирусом клеток происходит на глубине не менее 5 мм.
При этом глубина цервикальной дисплазии 3 степени составляет всего 0,2 мм. Глубина инвазии рака шейки матки 1А ст. – до 4 мм.
Повреждающее же действие продуктов фотохимической реакции распространяется на глубину до 1,5 см. То есть, при дисплазии фотодинамический метод лечения действует с 20-кратным «запасом прочности».
Проводились подтвержденные патоморфологически исследования, которые доказали: несмотря на проникающую способность света в 5-7 мм, в ходе процедуры удалось добиться некроза опухоли размером 2 сантиметра!
Все дело в том, что реакция свет + фотосенсибилизатор + кислород запускают сложный каскад цепных фотохимических и химических реакций. Они-то и увеличивают повреждающий эффект процедуры.
Но такой эффект наблюдается только при внутривенном введении фотосенсибилизатора.
Выбор анестезии (обезболивания)
Если подходить к вопросу формально, фотодинамическая терапия шейки матки может проводиться без общей анестезии. Я тоже провожу процедуру без общей анестезии:
Но общая анестезия дает целый ряд преимуществ, в первую очередь, самой пациентке:
Я всегда спрашиваю своих пациенток, которые проходят у меня лечение без общей анестезии, оценить свои ощущения по десятибалльной шкале, где 0 – это боль отсутствует, а 10 – невыносимая боль.
Практически каждая оценивает свои болевые ощущения на 5-6 баллов. Каждая пятая – как сильную боль!
Поэтому я рекомендую проводить ФДТ под общей анестезией. И считаю, что в наш век современного анестезиологического пособия – это самая правильная стратегия лечения. Это не только комфорт. Это залог эффективного лечения и вашего выздоровления.
Как подтверждается выздоровление после ФДТ?
Каждый осмотр включает в себя:
Реабилитация после фотодинамической терапии
Последствия и осложнения после ФДТ
Фотодинамическая терапия – это достаточно серьезная процедура.
Все, кто делал ФДТ при дисплазии и раке шейки матки, говорят, что в первые сутки «тянет» живот.
По ВАШ интенсивности боли от 1 до 5. При интенсивности боли 4-5 назначаются обезболивающие.
Возможна тошнота.
Мы процедурой запустили внутренние процессы некроза тканей, организм находится в состоянии интоксикации и ему нужна помощь. Именно с с целью детоксикации я рекомендую пить часто, маленькими глотками.
Достаточно редким осложнением после процедуры является атрезия цервикального канала. Для ее профилактики я назначаю антибактериальную, противовоспалительную терапию или стерильные палочки Dilapan-S (гигроскопичный осмотический расширитель шейки матки, применяемый в акушерстве и гинекологии). При попадании во влажную среду, Dilapan-S разбухает и мягко расширяет цервикальный канал.
Правильно выполненная фотодинамическая терапия не приводит к снижению либидо и ухудшению сексуальной функции. Процедура никак не влияет на соседние органы, в том числе на яичники и фолликулы. И даже наоборот! После ФДТ меняется рецепторный аппарат на эпителиальных клетках, повышается чувствительность и пациентки часто отмечают улучшение качества сексуальной жизни. Есть несколько пациенток, которые до проведения лечения шейки матки методом фотодинамической терапии наблюдались по поводу бесплодия. В течение года после лечения они смогли забеременеть. Такие вот бывают бонусы после проведённой фотодинамической терапии.
Фотодинамическая терапия цена
Стоимость лечения индивидуальна и на это влияет:
Лечение проводит Голяков Сергей Васильевич, специалист по фотодинамической терапии в онкогинекологии и дерматоонкологии
врач онкогинеколог, онколог-маммолог, дерматоонколог
Онкогинеколог, врач ультразвуковой диагностики, онколог-маммолог, онкодерматолог. Член ассоциаций РАСУДМ, FMF, ISUOG, РАГИН, РАГЭР
Динамическая психотерапия
В чем заключаются особенности динамической психотерапии, какие выделяют ее основные направления, как она возникла и развивалась, каковы ее основные положения, теоретические обоснования и практические цели, мы решили узнать у Главного врача медицинского центра «Гармония здоровья», практикующего психиатра, психиатра-нарколога и психотерапевта Владислава Сиповича. Тема для обсуждения достаточно сложная, поэтому мы попросили осветить ее в доступной для читателей форме.
Каковы базовые положения динамической психотерапии?
Динамическая психотерапия (ДПТ) известная под названиями психодинамическая или психоаналитическая психотерапия, объединяет несколько видов психотерапии, сформированных на основе психоанализа и экзистенциальной психологии. Во главу понимания психических процессов и поведения личности динамическая психотерапия ставит сферу бессознательного и глубоко спрятанный в ней опыт прошлой жизни, начиная с детского, иногда даже младенческого возраста. Основными элементами такого воздействия являются особенности мышления (когнитивная защита (подробнее о когнитивно-поведенческой терапии)), межличностных взаимоотношений и восприятия других людей через перенос скрытого в подсознании опыта на окружающую действительность.
Почему именно динамическая? Возможно, многие подумают, что это определение относится к быстродействию и интенсивности данного направления психотерапии. Но нет, действительно с технической точки зрения динамика означает силу, энергию и движение, но в приложении к психической деятельности термин динамическая свидетельствует о развитии психической сферы личности, как борьбы между внутренними процессами психики и заложенного определенными обстоятельствами конфликта между инстинктами и сопротивляющегося им Эго человека. По Фрейду именно этот конфликт лежит в основе развития неврозов. Он считал, что их причина имеет сексуальную природу, а развитие невротических состояний подчиняется таким основным принципам, как динамичность, структурность, развитие и адаптация.
Вся психоаналитическая модель основана на таких основных положениях:
• Главная роль в психических процессах принадлежит инстинктам и их трансформации в результате подавления и сопротивления их болезненным для психики проявлениям.
• Между физиологическими инстинктами и защитным механизмом Эго («Я», опосредующее связь с внешним миром) идет постоянная борьба – инстинкты подавляются существующими в обществе моральными стандартами и нормами поведения.
• Само подавление инстинктов имеет сексуальный характер, поэтому основным этиологическим фактором неврозов считается неверное психосексуальное воспитание и соответственно искаженное либидинозное влечение.
• Источники такого патологического развития находятся в довольно отдаленном прошлом, в полученных еще в детстве психологических травмах, связанных, например, с эдиповым комплексом (бессознательным эротическим влечением) к родителю противоположного пола.
• Наличие внутреннего сопротивления выявлению этого комплекса.
• Психический детерминизм, т.е. обусловленность поведенческих и психических феноменов предшествующими событиями, осознанно или бессознательно влияющими на особенности психики и поведения личности.
В общем цепочку причинно-следственных связей в развитии неврозов по Фрейду можно представить в виде такой схемы:
Влечение → Тревога → Защитный механизм.
Динамическая модель Фрейда расширила представления о человеческой психике, объяснив ее индивидуальные особенности наличием конфликтующих мыслей, эмоций, поведенческих реакций, которые могут иметь как адаптивный характер, так и быть базисом для психопатологических расстройств. Кстати, конфликт сил может быть заложен на разных уровнях, как глубоко в бессознательном, так и в сознании.
Как складывалась история развития динамической психотерапии?
Динамическая психотерапия является логическим продолжением классического психоанализа Зигмунда Фрейда. Самыми распространенными ее вариантами стали аналитическая психология Юнга, волевая терапия Ранка, интерперсональная психотерапия Салливана, индивидуальная психология Адлера, гипноанализ Волберга (подробнее о гипнозе), широко распространенная в России личностно-ориентированная, иначе реконструктивная психотерапия Мясищева и многие другие. Кстати, реконструктивная психотерапия является сугубо отечественным научным продуктом и базируется на учении В.Н. Мясищева о неврозах и принципах их психотерапии, как пограничных состояниях.
Задачей экзистенциального психотерапевта является выяснение характера и причины глубинных личностных конфликтов. Сделать это достаточно сложно, так как чаще всего представленная пациентом симптоматика похожа на пеструю мозаику, а первопричина психических проблем глубоко скрыта под многими слоями вытеснений, замены, отрицания и символизации болезненных для психики воспоминаний. Прежняя схема предложенного Фрейдом динамического подхода в экзистенциальной психодинамике кардинально меняет содержание и может быть представлена так:
Осознание конечной данности → Тревога → Защитный механизм
В обеих формулах ключевое значение для возникновения и развития психических расстройств имеет тревога, запускающая осознанные и неосознанные процессы психической активности, как защитного механизма. Эта психическая активность и является основой различных психопатологий.
Соответственно особенностям каждого направления разнятся и методы динамической психотерапии, используемые в психотерапевтической практике.
Как работает динамический психотерапевт?
Терапевтическое действие в динамической психотерапии достигается путем осознания бессознательного, т.е. понимания пациентом того, что корни его проблем лежат глубоко в подсознании. Выявить скрытую в нем причинно-следственную связь между невротическим расстройством и прошлой психической травмой, а также интерпретировать ее является основной задачей динамического психотерапевта.
Конечно выявить и разгадать эту связь, а тем более устранить конфликт инстинктов и Эго – процесс медленный и скрупулезный, поэтому результат терапии довольно удален по времени, иногда растянут на месяцы и даже годы. Но это того стоит, т.к. в процессе динамического лечения предполагается достижение полной реорганизации личности, доминирование власти Эго над сексуальными инстинктами и устранение невротического расстройства.
В динамической психотерапии наиболее важным аспектом является взаимодействие психотерапевта и пациента. Оно предполагает в своем развитии такие два этапа:
• Первичный с явлениями бессознательного переноса (трансфера) ранее пережитых чувств к одному лицу на другого, в данном случае – на психотерапевта. В этой роли для аналитика важно отражать только то, что исходит от пациента и не вносить в процесс взаимодействия собственные ценности, чувства и тем более элементы своей личной жизни. Позиция психотерапевта должна сводится к роли воздерживающегося и нейтрального наблюдателя, а установки должны обязательно базироваться на этических принципах и нормах.
• Вторичный – формирование реально работающего лечебного союза на основе рациональных и практических отношений психотерапевта с пациентом по выявлению причин его проблем.
Динамический подход в психотерапии осуществляется в основном вербальным (словесным) общением и анализом свободных (безцензурных) ассоциаций пациента, исследованием реакций переноса и сопротивления. Для этого психотерапевт, практикующий в рамках классической психодинамики Фрейда, использует такие инструменты:
• Конфронтацию, которая заключается в осознании пациентом необходимости исследования тех специфических явлений, которые могут быть причиной его психического расстройства.
• Кларификацию, как прояснение и отделение важных психических явлений от несущественных путем их резкой фокусировки и искусственного обострения.
• Интерпретацию результатов анализа с определением смысла и установлением причинно-следственной связи между прошлым событием и существующими в настоящем проблемами пациента.
Это самый важный инструмент динамической психотерапии.
• Прорабатывание включает в себя постоянное повторение, последовательное следование разработанному плану интеграции в сознание пациента интерпретаций выявленных связей между прошлыми и настоящими психическими явлениями. Это самый длительный этап в работе психотерапевта, идущий до полного и окончательного понимания пациентом результатов психоанализа, что практически означает выздоровление и победу Эго.
• Анализ сновидений, которые Фрейд считал «королевской дорогой к бессознательному».
Кстати, при прорабатывании очень важно и самостоятельное участие пациента в процессе терапии, которое предусматривает работу во «внеурочное время», т.е. вне сеансов.
Несколько иначе выглядит работа психотерапевта, практикующего в области личностно-ориентированной психотерапии, являющейся разработкой наших отечественных ученых на основе патогенетической психотерапии Мясищева. Эта концепция появилась еще в 30-40-х гг. прошлого столетия и ее фундаментальным положением стало представление о личности, как о результате ее динамических взаимоотношений с социальной средой. Психотерапия в этом случае направлена на восстановление (реконструкцию) гармоничного взаимодействия личности с социумом. Мясищев основную роль в понимании личности отводил опыту общественных отношений, считая биологическое в человеке не личностью и даже не ее частью, а лишь условием личности. Иначе можно сказать, что личность в реконструктивной психотерапии рассматривается, как система отношений с людьми, формируемая в конкретных социально-бытовых, культурных и экономических условиях на основе высшей психической деятельности мозга. В этой системе немаловажным структурным компонентом является самосознание, т.е. отношение человека к самому себе. Развиваясь позже всех отношений и на их основе, самосознание завершает процесс формирования личности и делает ее целостной.
Основной целью личностно-ориентированной психотерапии является выяснение жизненных обстоятельств, приведших к перенапряжению и дезорганизации психики пациента. Для успешного терапевтического эффекта также важны отношения психотерапевта и больного, но роль врача в отличие от фрейдовского подхода несколько иная – она предполагает его активную, а не пассивную позицию. Основная лечебная техника при этом – психотерапевтическая беседа и авторитет психотерапевта, от которого требуется знание жизни, умение терпеливо выслушать больного, тактичное и благожелательное отношение к нему наряду со способностью противостоять при необходимости неприемлемым в общении тенденциям пациента.
Базовые задачи психотерапевтической беседы включают в себя выяснение таких аспектов:
• Особенностей полученного жизненного опыта в зависимости от возраста.
• Значимых травмирующих и радостных воспоминаний.
• Системы оценок себя и окружающих, симпатий и антипатий.
• Основной мотивации пациентом собственного поведения.
• Интересов, чаяний и потребностей.
И, наконец, достижение главной задачи психотерапевта – установление и осознание больным взаимосвязи между проявлениями болезни и неадекватной реакции на текущие обстоятельства с историей его жизни и сформированными нею отношениями. Это как раз и является тем кардинальным фактором, который обеспечивает успех реконструктивной психотерапии.
На завершающем этапе, когда нервное напряжение спадает, пациент становится более открытым, откровенным и раскрепощенным, начинает критически переосмысливать свои жизненные позиции, психотерапевт приступает к реконструкции нарушенных взаимоотношений пациента с обществом и самим собой. Конечно, полностью изъять из памяти психологическую травму невозможно, да и не нужно, ведь для человека важен любой жизненный опыт, в том числе и негативный, но поменять отношение к ней вполне возможно.
Подытоживая, хочу сказать, что динамический подход в психотерапии, независимо от направлений и положений, означает глубокое проникновение в психическую деятельность человека на различных уровнях, исследование ее динамики, выявление конфликтных травмирующих ситуаций, как первопричины психических проблем пациента и закрепление в его сознании этой взаимосвязи. Изменение системы межличностных отношений, жизненной позиции и основных поведенческих установок определяет успешность динамической терапии и помогает пациенту найти удовлетворяющее его место в жизни и положение в обществе.