дипроспан в косметологии для чего
Дипроспан после ринопластики
Основной вопрос, безопасен ли он? Не поправится ли человек при его использовании? Не возникнут ли неровности и западения кожи над местом его введения? Можно ли делать вторичную ринопластику, если результат первичной пластики не нравится, а в реабилитационном периоде доктор вводил Дипроспан?
Что же представляет из себя Дипроспан?
Вначале следует разобраться, что за препарат Дипроспан? Это гормональный препарат, действующим веществом которого является бетаметазон — синтетический глюкокортикостероид, аналог естественных гормонов (кортизол, кортизон), вырабатывающихся в коре надпочечников.
Ещё одно важное свойство глюкокортикостероидов состоит в том, что они обладают катаболической активностью. Дипроспан уменьшает образование грануляционной и соединительной ткани, а, следовательно, тормозит процесс, который может негативно повлиять на эффект ринопластики и привести к образованию патологических рубцов.
Инъекции Дипроспана в мягкие ткани кончика носа позволяют предотвратить грубое рубцевание. Если же рубцы после ринопластики уже образовались, уколы препарата смогут уменьшить их выраженность и максимально устранить этот эстетический дефект.
Причинами использования Дипроспана после пластики носа являются:
Опасен ли Дипроспан?
Если коротко, нет. Однако вокруг гормональных препаратов существует много мифов и вопросов, что необходимо ответить на поставленный вопрос максимально подробно.
Какова же специфика использования препарата Дипроспан?
У многих пациентов опасение вызывает, что Дипроспан гормональный препарат. В отличие от системного использования такого рода препаратов, применяемых для лечения гормональных сбоев, диабета, бесплодия и других заболеваний, Дипроспан не влияет на все органы.
Он применяется местно только на небольшом участке тканей. Он плохо проникает в кровоток, поэтому общего влияния на тело не оказывает. Системное действие возможно только при больших дозировках, однако лекарство сразу прекращают использовать после уменьшения отека.
Побочные эффекты: мифы и реальность
Мы выяснили, что после ринопластики системного действия Дипроспан не оказывает. Что это означает на практике? На практике это значит, что многих побочных эффектов, которых боятся пациенты и пациентки пластических хирургов, нет и быть не может.
К примеру, некоторых пугает перспектива «поправиться на гормонах».
Чтобы добиться подобного эффекта, нужно использовать препараты с системным действием в высоких дозах и на протяжении длительного периода. После одного или двух уколов Дипроспана в ткани носа набор веса невозможен даже в теории.
Снижение иммунитета — еще одна мнимая угроза.
Да, кортикостероиды используются в официальной медицине в качестве иммуносупрессоров. С их помощью врачи снижают выраженность нежелательных иммунных реакций. Аллергологи включают бетаметазон в схемы лечения бронхиальной астмы. Важно понимать, что для угнетения иммунных реакций необходимо делать уколы Дипроспана внутримышечно и вводить его в дозах, которые обеспечивают системное действие. Такие дозировки не используются после пластики носа. Более того препарат благотворно сказывается на работе иммунной системы, уменьшает опасность аллергических реакций, работает как противошоковое средство. Благодаря высокой концентрации бетаметазона динатрийфосфата все регенеративные процессы ускоряются в разы.
Третья группа опасений связана с возможным образованием на месте инъекции (как правило, уколы Дипроспана делают в кончик носа или в кожу над ним) ямочек или «вмятин».
Здесь нужно признать, что подобный эффект возможен. Бетаметазон обладает выраженным катаболическим действием, а это значит, что он может провоцировать атрофию мягких тканей носа. Над зоной инъекции действительно может сформироваться эстетический дефект в виде неровностей кожи.
Укол дипроспана в нос при ринопластике назначается лечащим врачом при необходимости быстро устранить большую отечность. Самостоятельно делать инъекции категорически запрещено, поскольку это опасно для здоровья.
Отзывы пациентов о дипроспане после ринопластики утверждают, что никаких неприятных ощущений при введении препарата пациент не испытывает. Не нужно перед инъекциям в отечную ткань вводить обезболивающее. Пластический хирург вводит местно небольшую дозу препарата в каждый очаг припухлости, что укоряет процесс восстановления тканей.
Среди главных достоинств использования современных методов борьбы с отеками можно выделить следующие:
Важно. Укол после ринопластики резко снижает появление новых отеков или синяков, стимулирует восстановление тканей, положительно действует на процессы регенерации. Но при неправильном использовании препарата может привести к западению тканей носа.
Возможные побочные эффекты при использовании дипроспана после ринопластики
Нужно применять препарат только в стационаре под наблюдением лечащего врача, поскольку могут возникнуть негативные эффекты, отрицательно влияющие на организм. Для большинства пациентов уколы Дипроспана после ринопластики абсолютно безвредны, однако имеется ряд побочных действий, о которых необходимо знать.
Дипроспан после ринопластики назначается лечащим врачом, если отеки держатся долго, а процессы восстановления протекают вяло. Специалист самостоятельно регулирует дозировку, глубину инъекций, чтобы добиться максимального положительного эффекта минимизировав возможные риски.
Как делается укол после ринопластики?
По способу проведения процедуры действие напоминает мезотерапию. Благодаря применению очень тонких игл, пациент не ощущает боли.
Глубина проникновения регулируется врачом, всегда незначительная. Обрабатываются только зоны припухлости. Возможно, появление на месте укола небольшой капли крови. Эффект накапливается в течение 3-5 суток. Лекарство находится в проблемной зоне до 2 месяцев, ускоряя процессы заживления тканей. Суспензия, попадая в зону отека, не переходит на соседние ткани, воздействуя строго на локальную область.
Многочисленные положительные отзывы на действие дипроспана после ринопластики подтверждают эффективность препарата при послеоперационном восстановлении организма. Лечащий врач, назначая инъекции, обязательно учитывает общее состояние, вес, сложность ринопластики, другие факторы, влияющие на дозировку, продолжительность лечения.
Инъекционная биорепарация для улучшения результатов блефаропластики
Блефаропластика — одна из самых популярных пластических операций. Зачастую это наилучший выбор из возможных, но иногда результат вызывает разочарование. Работа косметолога в тандеме с хирургом существенно повышает шансы на благоприятный исход коррекции.
ВВЕДЕНИЕ
Глаза — не только орган зрения, но и ключевая составляющая нашего имиджа, ведь в них можно прочесть настроение человека, его характер, отношение к окружающим. В то же время, кожа век — одна из наиболее чувствительных и беззащитных зон лица. Именно в периорбитальной области часто проявляются первые признаки старения кожи, она, как ни что иное, может выдать наш возраст или даже прибавить несколько лишних лет. Именно поэтому пластика век приобретает все большую популярность. Однако иногда вместо желаемого эстетического результата, она может стать причиной ряда неприятностей.
Блефаропластика — одна из самых часто выполняемых и популярных операций*. Это обусловлено ее непродолжительностью, малой травматичностью, доступностью, а главное — хорошим эффектом: в результате этого небольшого вмешательства происходит так называемое омоложение взгляда — коррекция возрастных изменений в области век придает лицу свежий и молодой вид.
Для профессионального хирурга коррекция век не составляет особого труда, но зачастую он сталкивается с нежелательными явлениями во время операции и после нее.
ХИРУРГИЯ И/ИЛИ КОСМЕТОЛОГИЯ
Многие пациенты приходят сразу к пластическому хирургу, не проконсультировавшись предварительно с косметологом. Мы часто слышим такое мнение: «Я не буду делать никаких процедур, когда будет надо — пойду и отрежу». К большому сожалению, таких пациентов не всегда удается переубедить. «Отрезать нельзя восстановить качество кожи!» — по тому, где хирург поставит запятую, можно судить о его профессионализме и подходе к пациенту. Желание пациента, чтобы ему провели оперативное вмешательство на неподготовленной и неухоженной коже, — результат глубокого заблуждения, которое может стать причиной серьезной ошибки хирурга. В этом случае операция несет множественные риски, уменьшаются шансы на быструю и качественную реабилитацию.
Поскольку пациент, планирующий блефаропластику, страдает от возрастных изменений данной зоны, чаще всего мы наблюдаем у него излишки растянутой кожи, она сухая, дряблая, с нарушениями эластичности и тонуса. Плохое качество кожи всегда сопровождается капилляропатиями: дефицитом артериального кровотока, хрупкостью сосудов, нарушениями лимфатического и венозного оттока. Это приводит к ряду неудобств, мешающих хирургу во время операции. Порой врач не имеет возможности сделать идеально ровный разрез, определяющий в дальнейшем форму и качество рубца. Истонченная дряблая кожа в буквальном смысле тянется за скальпелем и хирургу приходится вводить дополнительный объем для гидропрепаровки — инфильтрации специальным раствором на основе анестетика и вазоконстриктора (рис. 1).
РИС. 1. Гидропрепаровка
Введение дополнительного объема жидкости для уплотнения ткани, в свою очередь, приводит к усилению постоперационного отека и удлинению сроков реабилитации. Плохое качество сосудов в зоне оперативного вмешательства повышает риск кровоточивости и вероятность выраженных гематом (рис. 2), а также способствует плохой консолидации тканей. Все это делает процесс рубцевания непрогнозируемым, часто приводит к неидеальному результату, в чем пациент склонен винить хирурга.
РИС. 2. Послеоперационные гематомы
Гематомы и отеки — наиболее частые спутники блефаропластики. Хирурги относятся к этим «спутникам» вмешательства по-разному. Порой пациент слышит лишь: «Само пройдет» и получает лаконичные указания по применению аптечных венотоников.
К счастью, мы можем наблюдать и иную картину: когда пациентам назначают специальные средства ухода, дренажные аппаратные процедуры.
Мы в своей практике для борьбы с отеками и гематомами сочетаем наружную терапию и инъекционные методы. Помимо этого, уменьшить выраженность данных проявлений помогает подготовка кожи ещё до оперативного вмешательства.
УСПЕШНЫЙ ТАНДЕМ «ХИРУРГ-КОСМЕТОЛОГ»
Наша практика работы в тандеме «хирург-косметолог» показала существенный рост хороших результатов и комфортной реабилитации после блефаропластики, сокращение сроков восстановительного периода. Мы считаем обязательной предоперационную подготовку кожи к вмешательству.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА КОЖИ
Именно косметолог «приводит кожу в порядок», восстанавливая ее тургор и эластичность, укрепляет сосуды, нормализует кровоснабжение, оксигенацию тканей век и работу дренажного звена. Это в значительной мере облегчает проведение оперативного вмешательства, а также делает более комфортным течение послеоперационного периода. Сроки подготовки к блефаропластике зависят от качества кожи и возраста пациента, однако мы считаем оптимальным временем начала лечения — 3 месяца до планируемой операции.
Исходя из физиологии кожи, большую значимость мы придаем инъекциям гиалуроновой кислоты (ГК). Помимо известных дерматотропных свойств, важна ее роль в процессах заживления. Согласно результатам метанализа [4], в восьми из девяти включенных в него исследований продемонстрировано лучшее заживление ожогов, хирургических ран, а так-же хронических язвенных дефектов при применении препаратов на основе ГК в сравнении с традиционными методами лечения или плацебо. Кроме того, на сегодняшний момент накоплено достаточно данных о фетальной регенерации и заживлении без рубцов у пациентов, прооперированных в периоде внутриутробного развития. Этот феномен связывают с высокой концентрацией ГК в тканях эмбриона, значительно большим количеством рецепторов к ГК у фетальных фибробластов, а также очень низким содержанием провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкин-1 и фактор некроза опухолей альфа [1]. Таким образом, высокая концентрация ГК способствует более быстрому заживлению тканей, а также заживлению без рубцов.
На протяжении десяти лет мы с большим успехом применяем препараты HYALREPAIR®-02 Bioreparant (Lab. THOSCANE, Россия) для омоложения и улучшения качества кожи. В частности, нами накоплен большой положительный опыт проведения курсов биорепарации препаратом HYALREPAIR® Bioreparant перед оперативным вмешательством на коже век.
Препарат вводится техникой «микропапулы», мезотерапевтическими атравматичными иглами 32G. Курс из 4 процедур с интервалом 3 недели между сеансами обеспечивает уплотнение кожного лоскута, повышение тургора и эластичности, а также лечение капилляропатии (хрупкости сосудов, нарушения лимфатического и венозного оттока), что способствует уменьшению выраженности отека и гематом в пост операционном периоде. Достигнутые в результате курса изменения способствуют лучшей консолидации тканей и более быстрому заживлению.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ КОЖИ
Биорепарация позволила достичь нам выраженных результатов не только до оперативного вмешательства, но и при применении в послеоперационном периоде. Прежде всего, она обеспечивает уменьшение отечности и более короткие сроки восстановления, а также формирование нормотрофических рубцов.
При естественном процессе заживления уже на первые сутки отмечается повышение содержания ГК. Она связывается с фибриновой сетью, образуя переходный матрикс, который стимулирует активацию гранулоцитов, макрофагов и фибробластов. Благодаря созданию влажной среды на раневой поверхности улучшается перенос факторов роста, высвобождающихся из клеток, усиливается миграция фибробластов и пролиферация эпителиальных клеток. Взаимодействие ГК с клетками осуществляется посредством рецепторов CD44 и RHAMM. Их состояние существенным образом отражается на скорости заживления повреждений кожи [2]. У трансгенных мышей с подавленной экспрессией RHAMM или CD44 в эпидермальных кератиноцитах наблюдается позднее заживление ран [3], что свидетельствует о вовлечении рецепторов ГК в сигнальные пути, обеспечивающие процессы репарации, и важной роли гиалуронана в заживлении в целом.
Исходя из вышесказанного, а также из личного опыта, мы подобрали оптимальные сроки для начала биорепарации, назначая ее на 7 – 10 сутки после блефаропластики. Срок начала биорепарации приурочен к периоду уменьшения отека и естественного снижения уровня ГК после резкого подъема вследствие травмы. Тем самым поддерживается уровень гидратации, обеспечивающий эффективный ранозаживляющий процесс, улучшается процесс синтеза нового коллагена для формирования невидимого рубца. Одновременно улучшается качество кожи век, что позволяет нам достичь хороших результатов как по нашей оценке, так и по мнению пациентов.
Рекомендуемый курс в послеоперационном периоде определяется лечащим врачом, обычно для полного восстановления требуется 2 – 4 процедуры биорепарации препаратом HYALREPAIR® Bioreparant, выполняемых 1 раз в 21 день.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ
ПРИМЕР 1
Пациентка А., 59 лет, обратилась к пластическому хирургу для устранения нависающей складки кожи верхнего века. Была выполнена блефаропластика с иссечением излишков кожного лоскута. Результатом была довольна, но сохранялся дискомфорт и тянущий рубец в области внутреннего угла глаза (рис. 3).
Спустя 20 дней после операции, учитывая возраст и состояние кожи, пациентке рекомендовали курс биорепарации из 3-х процедур. Инъекции выполнялись папулярной техникой в проекции послеоперационного рубца и зоны на 5 мм выше и ниже. Диаметр папул составлял 1 мм, расстояние между вколами 1,5 – 2 мм. Оптимальный калибр иглы 32G.
В результате инъекционного курса препаратом HYALREPAIR® Bioreparant кожа в области век стала плотнее, эластичней, рубец посветлел и перестал беспокоить уже после первого сеанса (рис. 4).
РИС. 3. Пациентка А. Тянущий рубец верхнего века.
РИС. 4. Пациентка А. Состояние рубца до лечения (А) и после 3 процедур инъекционной терапии (Б).
ПРИМЕР 2
Пациентка Н., 40 лет, с тонкой кожей. Была проведена блефаропластика нижнего века, удалены грыжи, произведено перераспределение внутреннего и среднего жировых пакетов с заполнением носослезной борозды.
В послеоперационном периоде пациентку стали беспокоить тяжесть и стянутость в нижнем веке, движение глазного яблока вверх сопровождалось отхождением или оттягиванием века (рис. 5, А). С целью улучшения эластичности кожи нижнего века произведено 2 процедуры с использованием HYALREPAIR®-02 Bioreparant с интервалом 3 недели Инъекции проводились по описанной выше технике.
Пациентка осталась довольна устранением нежелательных явлений (рис. 5, Б).
РИС. 5. Пациентка Н. Состояние кожи век после блефаропластики до (А) и после 2 процедур биорепарации (Б).
ВЫВОДЫ
Предложенный выше подход мы успешно применяем в своей практике для улучшения результатов оперативного вмешательства. При сочетании инъекционной терапии и блефаропластики мы достигаем объективно хорошего результата при отсутствии или минимизации осложнений. Согласно анализу результатов наших исследований, период реабилитации пациентов сократился в 1,5 – 2 раза, повысилось число пациентов, оценивающих результат вмешательства как «превосходящий ожидания», в связи с чем мы рекомендуем внедрять наш опыт в практику эстетической медицины.
Осложнения косметологических вмешательств в назальной области
1. ВВЕДЕНИЕ
Косметологические осложнения имеют свои закономерности, связанные с трендами в косметологии в то или иное время. В самом начале появления филлеров на основе гиалуроновой кислоты (ГК) их стали очень часто вводить в носогубные складки и губы, и как следствие возникла целая череда осложнений в этих зонах. Сложная политическая ситуация, сложившаяся в России в последние три года, привлекла в ряды косметологов врачей из смежных областей медицины, а также лиц вообще без какого-либо специального образования. Агрессивная политика проникновения на рынок таких «врачей», жесткая конкуренция в среде косметологов привели к расширению спектра услуг, в том числе в зонах, которые традиционно считались прерогативой хирургов.
Осложнения всегда идут следом за конгрессами, семинарами, мастер-классами. Косметолог спрашивает себя: «Чем я хуже?». И проводит процедуру, лишь прослушав чей-то доклад или посмотрев видео-презентацию.
2. ПЕЧАЛЬНАЯ ИСТОРИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ
Последние тенденции затронули назальную область; в прицеле косметологов оказались исправление горбинки носа, сужение крыльев носа, элевация кончика носа.
Эволюция вторжения стадийная: вначале применяли только гели на основе ГК, следом за веяниями моды и показами «гуру» косметологии стали применять гидроксиапатит кальция, что я в принципе считаю недопустимым. Следом внедрили пролонгированные глюкокортикостероиды (ГКС), часто предлагая их пациентам для «похудения носа». Суспензии бетаметазона натрия фосфата и бетаметазона дипропионата активно работают в тканях до 4 недель, вызывая подчас необратимые последствия. Клиентам препарат выдается за некий фермент для «похудения носа».
В реальности эволюция внедрения методик и препаратов нелинейна. Апогеем развития самостийного «народного» направления в косметологии служат некоторые популярные авторские сочетанные методики, нередко включающие одномоментную коррекцию филлером на основе ГК, нитей COG и дипроспана.
Манипулируя страхом перед операцией по коррекции носа, пациенту предлагают уменьшить нос, сузить крылья носа, поднять кончик, убрать горбинку. На мой взгляд, тут срабатывает алхимический принцип «подобное растворяется в подобном»: пациент ищет, где подешевле и попроще, лишь бы решить проблему; косметолог ищет наивных пациентов с недостатком образования – им проще предложить свои «сверхценные» методики…
3. КЛАССИФИКАЦИЯ КОСМЕТОЛОГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В НАЗАЛЬНОЙ ЗОНЕ
Описывая осложнения в такой деликатной области, как нос, нельзя обойтись без классификации осложнений в данной зоне. Осложнения возникают с разной степенью частоты; порой срабатывает известный негласный медицинский закон парных случаев.
Приведу классификацию осложнений в области носа по частоте встречаемости, которую мне «повезло» разработать, регулярно сталкиваясь с проблемами моих пациентов, которые приходят за помощью после визитов к моим же коллегам.
3.1. Осложнения после введения филлеров на основе ГК
Пожалуй, самое частое и распространенное явление. И одно из самых опасных в плане рисков развития слепоты. Сценариев несколько.
Первый и самый распространенный. Косметолог ввел гель без сбора анамнеза, часто иглой. Нередко пациенты-перфекционисты утаивают от косметолога случаи травм или перенесенные оперативные вмешательства в области носа, неоднократно проходят коррекцию у разных косметологов, разными препаратами (с разной плотностью и степенью сшивки). От беды их отделяет 0,05 мл препарата, поскольку доза, необходимая для инициации процесса, минимальна; от количества геля зависит тяжесть положения. Косметолог либо прокалывает одну из кровоснабжающих нос артерий (это худший вариант, он грозит слепотой), либо дополняет пул геля, уже находящегося в организме пациента, до количества, необходимого для развития компрессии артерии. В любом из вариантов, как правило, фигурируют малые объемы геля – обычно 0,1 мл. Во время реабилитации гель гидратируется, медленно увеличивается в объеме, инициируя один из сценариев компрессии артерии(ий). Характерно медленное развитие клинических симптомов – на 2–3–5–7-е (!) сутки.
Течение компрессионно-ишемического синдрома (КИС) в области носа крайне вариабельно и индивидуально (рис. 1, 2), часто выходит за рамки классического представления. Характерно частое отсутствие белой фазы, что ставит косметолога, считающего развитие процесса линейной зависимостью, в тупик. Развивающуюся симптоматику списывают на экхимоз, постпроцедурный отек, аллергическую реакцию. Тонкостей течения осложнений после введения ГК множество.
Другой вариант: иглой вводят гель в просвет артерии. Если после этого не развилась слепота как симптом и последствие введения, симптоматика развивается по классическому сценарию ишемического каскада. Нередко, заметив первые проявления КИС, косметолог прибегает к массажу, что усугубляет процесс, фрагментируя эмбол ГК в просвете сосуда, способствует миграции разнокалиберных фрагментов по бассейну артерии(ий), усугубляя течение процесса, появление дополнительных очагов ишемии по ходу эмболизированной артерии, ее притоков и анастомозов, что в данной области весьма опасно.
Дополню имеющуюся картину некоторыми существенными штрихами. Очень важно знать марку и плотность геля ГК, а также принадлежность филлера к семейству препаратов на основе ГК, поскольку незнание этих деталей вносит значительные сложности в процесс лечения КИС. Некоторые гели ГК склонны к дефрагментации первичного депозита и последующей миграции, некоторые устойчивы in vivo к действию экзогенной гиалуронидазы. Модные маркетинговые добавки незначительного количества гидроксиапатита кальция усложняют течение процесса и элиминацию ГК.
Вывод. Анатомическое разнообразие в рамках вариантной анатомии, описанной проф. В.Н. Шевкуненко [1], в том числе в части кровоснабжения носа, вводит множество переменных в течение КИС после применения филлеров на основе ГК. В рамках классической картины КИС и его описаний нос занимает самое сложное положение, из чего следует необходимость пересмотра номенклатуры осложнений и внедрение новых знаний.
3.2. Осложнения после введения препарата дипроспан
История умалчивает, когда и где точно косметологи «изобрели» методику введения ГКС в мягкие ткани. Официальная инструкция обещает при местном введении данного препарата развитие таких нежелательных явлений, как жжение, онемение, боль, парестезия и инфекция в месте введения, образование рубцов в месте инъекции, атрофию кожи и подкожной клетчатки при в/м введении (тем более при подкожном). Помимо перечисленного можно упомянуть еще и такие возможные осложнения:
– арушается заживление ран, повышается чувствительность кожи, склонность к раздражению, развитию гнойничковых и грибковых заболеваний;
– а месте введения дипроспана могут возникать участки повышенной или пониженной пигментации, гнойные и асептические абсцессы;
– ногда развиваются аллергические реакции в виде ангионевротического отека или анафилактического шока;
– а фоне замедленной циркуляции крови развивается тромбоз сосудов, что нередко приводит к некрозу в местах введения препарата и замедленной репарации;
– арушение зрения из-за отека зрительного нерва, повышение внутриглазного давления.
В этой связи встает вопрос о возможности применения препарата у здоровых людей.
Сегодня наивные пациенты получают инъекции дипроспана под разными предлогами. Осложнения от введения препарата разнообразны. На одном из снимков (рис. 1) можно видеть последствия применения дипроспана под видом липолитика – очередной уловки для продвижения «методики». Почти всегда присутствует частичная атрофия кожи, незаметная при нанесении косметики; пациентки нередко замечают истончение кожи на носу и просвечивающие сосуды. Восстановление нередко происходит самостоятельно, но длится долго – период реабилитации с учетом катаболических процессов, на которые требуется не менее 4 недель, занимает от 1 месяца. Однако это случается, если дипроспан введен вместе с физиологическим раствором (в соотношении 1:3).
Когда применяют чистый препарат, возникают более серьезные последствия. Дипроспан вызывает атрофию кожи и подкожной клетчатки, жировых пакетов и, самое важное, аррозию сосудов и хондромаляцию (рис. 3, 4). Данные изменения необратимы и требуют хирургической коррекции. Дерматолог может оказать помощь только в рамках восстановления кожного лоскута. Лечение малоэффективное, длительное.
Еще один вариант применения препарата, не совсем связанный с введением в область носа, – введение в рецептуру коктейля для элиминации ранее установленного филлера в целях борьбы с отеком и тканевой реакцией на гиалуронидазу. В данном случае в месте введения нередко также развивается атрофия, но это отдельная тема.
3.3. Осложнения после тредлифтинга в назальной области
Тредлифтинг в области носа исторически пришел из Южной Кореи. В России он приобрел национальный колорит. Опасные тенденции появились с внедрением авторских методов и именных «замкóв».
Частота осложнений после данного вида вмешательства связана с анатомической сложностью зоны и вариантным расположением анатомических структур. Описаны разнообразные паттерны расположения артерий, в связи с чем у одних пациентов процедура проходит с минимальными последствиями, внушая косметологу уверенность в собственных силах, а у других имеет ужасающие последствия. В рамках этой статьи я не разбираю профессиональную подготовку косметологов, но должен сказать, что средний медицинский персонал активно перенял методики тредлифтинга и без страха и знания анатомии «шьет» зону носа, плохо понимая последствия.
Сценариев развития осложнений достаточно; зависят они часто от профессиональной квалификации тренера, обучающего слушателей. Методики эволюционировали. Если два года назад основной упор делали на 1 нить COG калибра 19 G, внедренную по белой линии носа с фиксацией в области назолабиального угла, то сейчас устанавливают до 6 нитей с авторским «замком» в области крыльев носа.
Проблема возникает чаще всего из-за несоблюдения правил асептики, антисептики. Нередко на видео с семинаров можно увидеть, как косметологи работают в смотровых перчатках, металлический проводник скользит по коже, волосам и нестерильной шапочке, специалист для удобства берется за проводник. Некоторые «специалисты» компенсируют недостаточность подготовки к процедуре промыванием раневого канала перекисью водорода, что, во-первых, недопустимо в области головы и шеи, во-вторых, приводит к химическому поражению тканей в связи с тем, что продукты реакции остаются в раневом канале.
Возникающие воспалительные явления купируют высокими дозами антибиотиков, как локально, так и внутримышечно. В закрытых сообществах дистанционного образования предлагают вводить линкомицин, гентамицин подкожно, однако при этом не советуют четко следовать инструкции и рекомендованным в ней дозам.
Ишемизация артерий при тредлифтинге в назальной области возникает чаще в случае отклонения траектории нити(ей) от белой сагиттальной линии при попытке сузить крылья носа, визуально утончить спинку носа. При этом нити устанавливают в проекции a. dorsum nasi, что и приводит к компрессии и последующей ишемизации этой артерии. В одном из случаев (рис. 2) гастролирующий косметолог инициировала таким образом некроз с последующим образованием свища после комплексной коррекции нитями COG 19 G и введения 1 мл плотного филлера. Филлер был удален сразу же после диагностики 1-й стадии ишемии, но нити не эксплантировали. В течение 10 дней произошел некроз и образовался свищ. После заочной консультации у пластического хирурга пациентке была назначена антибактериальная и противовоспалительная терапия и… димексид (50%-ный диметилсульфоксид, ДМСО) в примочках (!). ДМСО длительно вызывал химический ожог, поддерживая процесс. После моей консультации лечение скорректировано, ДМСО отменен, нити извлечены фрагментами через ревизионные проколы челюстно-лицевым хирургом по месту жительства.
Помимо септических осложнений введение нитей в область спинки и крыльев носа чревато развитием гранулемы. Сроки развития процесса – более месяца. Пациенты длительное время не обращаются за помощью; лечение в данном случае хирургическое. Предсказать исход коррекции в назальной области невозможно.
Все это ставит под вопрос эффективность нитевых методик как альтернативы хирургическому вмешательству.
3.4. Осложнения после применения липолитических препаратов
Начну с классических ошибок применения 2%-ного дезоксихолата натрия и коктейлей на его основе, предназначенных для коррекции локальных жировых отложений на теле. Косметологи на волне моды «уменьшения размеров носа» нередко применяют недопустимо высокие концентрации солей желчных кислот в деликатной области носа. Необратимые тканевые изменения в результате применения такой «инновации» наступают не так часто и не с момента первой инъекции, что стимулирует «специалиста» на дальнейшую коррекцию. Некрозу предшествуют отек тканей, жжение, зуд, в точках инъекции постепенно развиваются точечные фокусы некроза; исход в некроз происходит в среднем после третьей инъекции. Фокусы некроза носят характер некротических колодцев (рис. 5), пронизывающих вертикально все слои мягких тканей без расширения зоны некроза, как при введении дипроспана, что служит отличительной чертой течения данного процесса, так же как и более быстрый процесс восстановления. Нередко присоединяется вторичная флора, требующая назначения антибактериальной терапии.
Вторичным нежелательным последствием является рубец. Ввиду назначения комбинированной терапии, в частности препаратов на основе ПДРН, рубцы развиваются нормотрофические, не приводящие к развитию грубого эстетического дефекта (опять же по сравнению с тем, что можно наблюдать после применения дипроспана).
3.5. Осложнения после применения незарегистрированных препаратов
Одно из новых веяний – применение незарегистрированных препаратов, в частности поликомпонентного липолитического мезококтейля. Истинный его состав неизвестен и непонятен, по своему действию он весьма схож с препаратом дипроспан, хотя в свободных источниках сети Интернет и циркулирует протокол токсикологического исследования, якобы исключающий ГКС в составе коктейля.
Последствия применения препарата зависят от зоны: в периорбитальной зоне достаточно одной инъекции для развития липоатрофии и атрофии кожи, чрезвычайно плохо поддающихся последующей медикаментозной коррекции; в области крыльев и кончика носа атрофия развивается после 1–3 инъекций, вызывая стойкие изменения ПЖК и кожи в виде частичной атрофии (рис. 6). Чрезвычайно плохо поддается коррекции в течение месяца и более. Реабилитационный период пролонгирован, по течению схож с восстановлением после ГКС в разведении 1:3. Низкая комплаентность обусловлена невысокой эффективностью, дороговизной, длительностью реабилитации. В любом из случаев пациенты остались недовольны препаратом.
4. ОБСУЖДЕНИЕ
Анатомическая сложность назальной зоны, вариабельность паттернов артериального кровоснабжения, чрезвычайная изобретательность косметологов и национальный колорит, помноженный на «авторские техники», создают множество проблем прежде всего пациентам. Желание преуспеть и увековечить свое имя приводит к тяжким последствиям.
Отсутствие единого мнения врачей по поводу альтернативной нехирургической коррекции зоны носа плодит ремесленников на ниве косметологии, зачастую далеких от медицины вообще. Среди их пациентов чаще всего встречаются лица, желающие легко и просто, но главное, «по акции» изменить пропорции и форму носа. Мой опрос не претендует на основательность, но нередко пациентов подкупает именно цена. Тут и встречаются косметолог и будущая жертва телеэфиров. Социокультурный аспект проблемы – в низкой осведомленности пациентов, несмотря на эпоху Интернета. Пациентов привлекает красивый Инстаграм косметолога, его умение пользоваться видеоредакторами, количество подписчиков, а также модный статус тренера, приобретенный после инициации видеокурсами в закрытых сообществах. Нередко купленный диплом или приписка «dr.» служат залогом успеха. Законодательно пациент вроде бы защищен от нелегальных препаратов, но количество ноу-хау в косметологии растет каждый день. Однако провозглашенный лозунг «Колоть может каждый!» реализовал пятилетку за 3 года. Количество колющих эскулапов выросло в разы, в геометрической прогрессии возросло количество осложнений, в том числе и таких, к которым не готовы ни косметологи, ни врачи профильных отделений ЛОР и челюстно-лицевой хирургии. Нередко последние, решая свои специфические проблемы, далеки от особенностей течения косметологических осложнений и лишь усугубляют проблему некорректным лечением или его отсутствием.
Тем, кто помогает пациентам, получившим подобные осложнения, очень трудно вести их, не до конца понимая состав и механизм действия примененного «инновационного» средства.
Еще одна важная (но уже юридическая) проблема заключается в том, что жизненно необходимый в ряде случаев фермент гиалуронидаза под торговой маркой «лонгидаза» не имеет в инструкции указания, позволяющего применять его в случае КИС в области носа или любой другой зоны в целом и, в частности, в необходимой дозировке (12 000 Ед в сутки), что ставит врача на грань нарушения закона. Также отсутствуют четкие клинические рекомендации по ведению косметологических осложнений. Отсюда спекуляции по данной теме, неадекватные дозы препаратов, экзотические, гомеопатические и прочие средства, далеко не всегда имеющие отношение к проблеме.
5. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Хочется призвать косметологов, особенно начинающих, следовать только проверенным методикам, применять только надежные лицензированные препараты и инструменты, «не вестись» на новомодные тренды и видео из Интернета. Только это даст вам возможность не причинить вреда вашим пациентам, а действительно помочь им скорректировать имеющиеся эстетические дефекты.
ЛИТЕРАТУРА
Шевкуненко ВН. Атлас периферической нервной и венозной систем. – Медгиз, 1949.