для чего адгезив в стоматологии
Адгезивные системы: что необходимо знать практикующему стоматологу? Стабилизация гибридного слоя
Успех реставрации зубов современными композитными материалами зависит от ряда факторов и может оцениваться с помощью самых разнообразных критериев [1]. Одним из таких критериев, на который обращают внимание не только стоматологи, но и пациенты, является наличие или отсутствие постоперационной чувствительности [2, 7]. Основная причина ее возникновения — образование дефектов гибридного слоя, появление которых зачастую связано с нарушением правил адгезивной подготовки полости [13].
Несоблюдение времени протравливания твердых тканей зуба, пересушивание дентина, работа в условиях высокой влажности при недостаточной изоляции рабочего поля, наноподтекания, недостаточное высушивание адгезивной системы перед ее фотополимеризацией — распространенные ошибки при адгезивной подготовке полости [6, 7]. Однако в данной публикации мы бы хотели остановиться на менее известной причине, которая также может приводить к постоперационной чувствительности: прорыв гибридного слоя дентинной жидкостью.
Как известно, дентинная жидкость находится в дентинных канальцах под давлением (давление колеблется от 25 до 30 мм рт. ст.). Обнажение дентинных канальцев приводит к толчкообразному перемещению жидкости, травме одонтобластов и, согласно гидродинамической теории дентинной чувствительности, провоцирует приступ боли. Чаще данная концепция рассматривается при обсуждении проблем гиперэстезии. Однако после адгезивной подготовки полости зуб находится в схожей ситуации: дентиная жидкость продолжает циркулировать под давлением, а дентинные канальцы закрыты тонкой и очень податливой пленкой гибридного слоя [3, 11, 13]. Средняя толщина гибридного слоя составляет всего 5 микрометров (для сравнения: диаметр эритроцита — 7 мкм). Это приводит к тому, что дентинная жидкость сразу же после фотополимеризации гибридного слоя начинает деформировать, а в конечном счете — прорывать его, выходя на поверхность [3]. Причем это явление характерно как для адгезивных систем, требующих выполнения техники тотального протравливания, так и для самопротравливающих систем [7].
Когда стало известно об этом негативном явлении, нередко провоцирующем постоперационную чувствительность, производители в целях стабилизации гибридного слоя добавили в адгезивные системы наполнитель, который должен был сделать гибридный слой более жестким, способным сопротивляться давлению дентинной жидкости [5]. Но создание наполненных адгезивных систем не могло решить проблемы выхода дентинной жидкости на поверхность гибридного слоя.
Рис. 1. Схема образования «водного дерева»: дентинная жидкость пропитывает гибридный слой через гидрофильные молекулы и выходит на поверхность.
Явление проникновения дентинной жидкости через гибридный слой без его деформации в виде прорыва получило название «водное дерево» [9, 12]. Время формирования «водного дерева» варьируется для различных адгезивов, но не превышает 2 минут. Ни один композитный материал из-за гидрофобных свойств не в состоянии образовать химическую связь с гибридным слоем при наличии вышедшей на поверхность дентинной жидкости [2, 8]. Следовательно, формирование «водного дерева» — еще одна причина постоперационной чувствительности.
Единственным достоверно эффективным способом профилактики роста «водного дерева» является незамедлительное перекрытие гидрофобным композитом дентинной части гибридного слоя после фотополимеризации, до того как дентинная жидкость его пропитает [4, 10]. Иными словами, действия стоматолога должны опередить выход дентинной жидкости. При полноценном и качественном перекрытии гибридного слоя гидрофобным композитом тонкая прослойка дентинной жидкости просто не сможет сформироваться.
Таблица № 1. Результаты профилометрии
Адгезивная система как ключевой фактор, влияющий на «срок службы» выполненной реставрации зубов
Л. А. Лобовкина
к. м. н., заведующая лечебно-профилактическим отделением
филиала № 6 ФГКУ «ГВКГ им. Бурденко» Минобороны РФ (Москва)
А. М. Романов
к. м. н., главный врач клиники «Импламед» (Москва)
Общеизвестно, что именно выбор подходящей адгезивной системы является одним их решающих факторов, влияющих на увеличение «срока службы» выполненной реставрации. Кроме этого, для надежной ретенции пломбы, предотвращения краевой проницаемости и профилактики вторичного кариеса восстановленного зуба большое значение имеют качество и правильное применение адгезивной системы перед заполнением полости пломбировочным материалом [2].
Поэтому, обобщив данные литературы, а также результаты собственных наблюдений, авторы статьи хотят поделиться клиническими и технологическими особенностями использования различных поколений адгезивных систем.
На сегодняшний день существует 7 поколений адгезивных систем. На клиническом приеме применяются адгезивные системы начиная с 4-го поколения.
Наши зарубежные коллеги до сих пор в своей работе в основном используют адгезивные системы 4-го поколения, которые обеспечивают самую высокую адгезию композита к эмали и дентину. Они содержат три компонента: кондиционер, праймер и бонд-агент (адгезив).
Рис. 1. Кондиционирование эмали и дентина при помощи геля «Вокоцид».
Очень важно, чтобы концентрация ортофосфорной кислоты находилась в пределах 30—40 %. Если концентрация кислоты меньше 30 %, то на эмали зуба откладывается труднорастворимый брушит (СаНРО 4 Х 2 Н 2 О). Это соединение плохо удаляется водяной струей и препятствует связыванию композита с эмалью зуба. Если концентрация кислоты превышает 40 %, то происходит быстрое осаждение кальцийфосфатных соединений, препятствующих кондиционированию эмали. Однако и при протравливании 30—40%-ной ортофосфорной кислотой происходит осаждение кальцийфосфата на эмаль. Кроме того, остаточные кислоты могут препятствовать связыванию адгезива с твердыми тканями зуба. Поэтому их обязательно нужно смывать водой (Чиликин В. Н., 2001).
После кондиционирования поверхности эмали и дентина на влажный дентин наносят праймер, который должен воздействовать достаточно долго (порядка 30 с) при одновременном стимулировании его проникновения вглубь дентина за счет чрезвычайно легких, осторожных «втирающих» движений (рис. 2). Затем с помощью потока сжатого воздуха необходимо осторожно удалить излишки растворителя. Обращаем ваше внимание на то, что полимеризация праймера не проводится!
Рис. 2. Нанесение праймера.
После этого наносят адгезив, который и представляет собой материал, обеспечивающий соединение композита и протравленной и/или обработанной праймером поверхности дентина. Проникновение адгезива в слои деминерализованного дентина, обработанные праймером, приводит к образованию гибридного слоя, а просачивание его в открытые дентинные канальцы — к образованию так называемых полимерных «пробок», благодаря чему и обеспечивается их герметизация (рис. 3). Для достижения максимальной глубины проникновения адгезива в слои деминерализованного дентина после его нанесения необходимо выдержать определенный промежуток времени (примерно 10 с), после чего удалить излишки растворителя и равномерно распределить адгезив по всей поверхности полости. Это позволяет исключить возможность образования в слое адгезива воздушных пузырей или других дефектов. Для того чтобы в максимально возможной степени компенсировать напряжения, возникающие в процессе усадки при полимеризации, перед нанесением материала осуществляют световую полимеризацию адгезивной системы.
Рис. 3. Нанесение адгезива.
В состав адгезивных систем 5-го поколения входят материалы, объединяющие в себе свойства праймера и адгезива, применяются они только в два этапа: протравливание и нанесение однокомпонентного адгезива. Напомним, что действие адгезивных систем 4-го и 5-го поколений основано на растворении и полном удалении «смазанного» слоя [3]. Интересен тот факт, что простой аппликации кислоты на эмаль (так называемое статическое травление эмали) для качественного протравливания недостаточно. Такой вид травления обеспечивает хорошее протравливание лишь внутренних, состоящих из эмалевых призм участков. При этом протравливание апризматических участков эмали происходит неравномерно. В результате на поверхности эмали остаются островки непротравленной эмали, с которыми адгезив не взаимодействует. Это приводит к образованию микропространств, появлению белой линии, краевому прокрашиванию реставрации. Данная проблема наиболее актуальна при эстетическом пломбировании и критична при травлении эмали, не подвергшейся препарированию: в такой ситуации эти островки составляют большую часть поверхности бондинга. Исходя из вышеизложенного, следует отдавать предпочтение динамическому травлению эмали, при котором подразумевается постоянное втирание протравливающего геля в поверхность эмали с помощью кисточки или аппликатора. При такой методике протравливания независимо от первоначальной структуры эмали достигается равномерная микрошероховатость ее поверхности [4].
Как показывает наш опыт клинического применения, «Солобонд М» обеспечивает надежную адгезию и краевое прилегание пломбы, сводит к минимуму риск развития постоперативной чувствительности. Он может быть рекомендован в качестве основной адгезивной системы в ежедневной работе врача-стоматолога.
Интересен тот факт, что в ходе долгосрочных исследований in vitro было установлено, что плотность краевого прилегания и прочность адгезии двухэтапных систем являются менее эффективными по сравнению с трехэтапными, для которых характерно раздельное нанесение праймера и адгезива.
Хотим обратить внимание на то, что нанесение адгезивных систем 4-го и 5-го поколений следует проводить при помощи апплицирующих движений. Кроме того, после кондиционирования и промывания твердых тканей зуба чаще всего врач проводит подсушивание дентина при помощи либо струи воздуха, либо ватных шариков, которые скручивает сам. Однако при этом происходит бактериальное загрязнение поверхности ватного шарика, так как врач перед этим не меняет перчатки. Поэтому мы рекомендуем проводить этап подсушивания дентина с помощью поролоновых губок «Пеле Тим», которые имеют различный размер и впитывают определенное количество влаги, при этом оставляя поверхность дентина достаточно увлажненной для создания полноценного гибридного слоя (рис. 11).
Рис. 11. Подсушивание дентина при помощи поролоновой губки «Пеле Тим».
В последнее время на стоматологическом приеме стали широко применяться самопротравливающие адгезивные системы 6-го и 7-го поколений. Преимуществом самопротравливающих адгезивных систем является то, что дентин протравливается неглубоко и не удаляются «пробки» в каналах. Очевидно, что их использование в большинстве случаев не сопровождается послеоперационной чувствительностью. Несмотря на то что гибридный слой тонок, прочность соединения адгезив-дентин является очень высокой [5—7].
Рис. 12. «Футурабонд НР».
Кроме того, самопротравливающие адгезивы идеально подходят для реставрации пришеечных дефектов твердых тканей зуба. Дело в том, что с течением времени в области дна дефекта происходит гиперминерализация (дентиновый склероз), приводящая к закрытию просвета дентинных канальцев кристаллами минералов, которые затрудняют доступ в эти участки адгезивных систем. Применение же самопротравливающих адгезивных систем позволяет трансформировать смазанный слой и одновременно декальцинировать поверхностный слой в области дефекта в сочетании с предварительным протравливанием границ скоса ортофосфорной кислотой (рис. 13—14).
Особый интерес для врачей представляет «Футурабонд ДЦ» — самопротравливающий адгезив двойного отверждения. Мы рекомендуем применять данную систему в таких клинических ситуациях, когда света фотополимеризатора недостаточно для полноценного просвечивания адгезива, например в труднодоступных участках: при фиксации стекловолоконных штифтов, виниров, вкладок и т. д. Если «Футурабонд ДЦ» полностью не просветится лампой, он в течение трех минут полимеризуется самостоятельно химическим путем (рис. 15).
Рис. 15. Внесение «Футурабонд ДЦ» перед фиксацией стекловолоконного штифта.
Недавно на стоматологическом рынке появились новые адгезивы 7-го поколения «Футурабонд М+» и «Футурабонд У».
Преимуществом «Футурабонд М +» является то, что этот универсальный адгезив может применяться как для прямых, так и непрямых реставраций. Он обладает надежной адгезией к различным материалам, в том числе к металлу, оксиду циркония и алюминия, а также к силикатной керамике без дополнительного праймера.
Обращаем ваше внимание на способ нанесения адгезивных систем 6-го и 7-го поколений: их следует тщательно втирать в твердые ткани зуба, для того чтобы произошла нейтрализация остаточной кислоты кристаллами гидроксиапатита.
В настоящее время бесспорным остается тот факт, что самопротравливающие адгезивы способны удалять слой биопленки с поверхности зуба менее эффективно, нежели ортофосфорная кислота в технике тотального травления. Поэтому при выборе адгезивной системы следует учитывать локализацию дефекта, С-фактор, возраст и т. п.
Следует отметить, что самая распространенная причина неудачи в достижении прочной связи между композитом и тканями зуба заключается в том, что врач отклоняется от руководства по применению того или иного адгезива. А ведь именно в руководстве перечислены как точный алгоритм клинического применения, так и ограничения, меры предосторожности и взаимодействие с другими материалами. Поэтому для высококачественного конечного результата гораздо большее значение имеет не выбор адгезивной системы, а тщательное соблюдение всех рекомендаций по технологии ее применения.
Адгезив стоматологический
Адгезив стоматологический — клеящее вещество на основе раствора полимеров, которое способствует сцеплению тканей зуба с пломбами, винирами, вкладками, брекетами и другими элементами. Адгезивы используются в терапии, ортодонтии и ортопедии, в частности для работы с композитами при реставрации зубов, установке брекет-систем, запечатывании фиссур у детей и для многих других целей.
Шероховатость поверхности зуба позволяет надежнее соединить ее с пломбой или коронкой, поэтому врачи практикуют протравливание эмали или дентина кислотой. После этого стоматологические бонды и адгезивы глубже проникают в твердые ткани и сцепляются с композитными материалами. Современные препараты уже содержат протравливающее вещество в составе, которое не нужно смывать водой.
Классификация адгезивов в стоматологии
Адгезивная система состоит из комбинации жидкостей: протравливающего компонента, праймера и бонда. Поэтому с точки зрения состава адгезивы бывают следующими:
Также различают клеящие системы для соединения:
Они имеют разный химический состав и отличаются способом нанесения. Адгезивы, предназначенные для сцепления с эмалью, практически не могут использоваться при кариозном повреждении зуба, когда открыт дентин.
Способ отверждения (застывания клеевого состава) делит адгезивы на три вида:
Интересный факт: практически для каждого материала — пломбы, композита, компомера, керамики и так далее — разработаны индивидуальные адгезивные системы. Однако существуют и универсальные решения, которые подходят для разных случаев.
Поколения адгезивов в стоматологии
Адгезивы в стоматологии применяются около полувека, и за это время было создано семь поколений клеящих систем. Первое появилось в 1970-х годах и предназначалось преимущественно для сцепления с эмалью зубов. Последующие трансформации улучшали показатели адгезии с дентином, но революционным стало только четвертое поколение, представленное в 90-х годах. По своим фиксирующим свойствам оно вплотную приблизилось к современным системам.
Адгезивы 4 поколения в стоматологии наносятся в три этапа.
Представители адгезивов 4 поколения в стоматологии применяются до сих пор. К ним относятся такие продукты, как Pro Bond американского бренда Dentsply; Scotchbond MP Plus от 3M — еще одной известной на стоматологическом рынке компании из США; Syntac производства компании Ivoclar Vivadent, основанной в Швейцарии, и другие. Эти решения и по сей день считаются стандартом.
Благодаря дальнейшему развитию на рынке появились однокомпонентные и самопротравливающие адгезивы, которые наносятся в один этап. Системы самого последнего, седьмого, поколения исключают появление чувствительности зубов.
Стоматологический адгезив часто путают с композитом. Однако эти два вещества имеют разный состав и назначение. Композит — разновидность реставрационного материала, который используют в стоматологии для восстановления зубов. Он имеет высокие эстетические показатели и позволяет добиваться нужного оттенка, соответствующего цвету натуральной эмали. Композитные пломбы и вкладки фиксируются с помощью адгезива.
Взгляд на современные адгезивы
Наибольшая часть манипуляций в терапевтической стоматологии сводиться к выполнению прямых реставраций. Большинство из них представлены композитными реставрациями, ретенция которых обеспечивается за счет адгезивной связи с тканями зуба. По данных исследования Американской стоматологической ассоциации, на протяжении 2005-2006 в США было проведено около 146 миллионов прямых реставраций и герметизаций. По оценкам Heintze and Rousson в 2012 году по всему миру было выполнено более 261 миллиона прямых композитных пломб.
В последнее время в университетах также отмечался тренд обучения студентов восстановлению дефектов эмали и дентина дистальных зубов при помощи композитных материалов. Результаты исследования 46 стоматологических факультетов установили, что в 63% из них обучение возможности восстановления дистальных зубов посредством амальгамных пломб и вовсе исключено – теперь все переходят на композит. По мнению Christensen композит, попросту «превзошел» амальгаму в качестве материала выбора для реставраций в области жевательных зубов. Таким образом, при помощи композитного материала в данное время можно проводить успешную реставрацию как фронтальных, так и дистальных зубов, используя в ходе ее выполнения лишь три основные составляющие: непосредственно сам композит, адгезив и фотополимеризирующую лампу. Все эти три составляющие являются ключевыми для достижения эффективного результата лечения, но при этом врач должен понимать, что ни один из этих составляющих сам по себе не обеспечивает 100% успешности выполненной реставрации.
Имеющиеся сегодня на вооружении у стоматологов адгезивные системы можно классифицировать на три типа: требующие протравливания, самопротравливающиеся и универсальные. Техника использования каждого из этих видов композитов отличается, и требует понимания определенных аспектов для их корректного применения в клинической практике. Современный же тренд среди композитных материалов состоит в разработке их наногибридных и нанонаполненных аналогов. Но как бы там ни было, ни композит, ни адгезивная система не будет работать без полимеризации, которая обеспечивается за счет специфического светового источника. Результаты исследований указывают на то, что клиницисты уделяют слишком мало внимания полимеризационной лампе и вообще используемой технике для проведения полимеризации. Современные адгезивы и композиты требуют минимальной световой энергии для инициации процесса фотополимеризации, что, в свою очередь, позволяет оптимизировать сам процесс выполнения реставрации. Внедрение новых технологий в клиническую практику требует соответствующей информационной поддержки, ведь использование новинок стоматологического рынка без понимая основ их отличия от традиционных систем, в конечном счете, сводит потенциальную выгоду практически к нулю.
Современные адгезивы
Использование адгезива является стандартом в протоколе выполнения композитных реставраций. Около 60 лет назад Buonocore описал метод использования разбавленной ортофосфорной кислоты для обработки поверхности эмали, что позволяло сформировать в ней слой микропор. Последние, в свою очередь, позволяли повысить ретенцию композитных материалов к твердым тканям зуба: ведь при полимеризации композита, его небольшие порции как будто «замыкались» в сформированных микропорах эмали, проникая в ее структуру на глубину 10-40 мкм. Клинический успех надежной адгезивной связи к эмали был уже неоднократно задокументирован в ранее проведенных исследованиях. Однако, субстратом для ретенции пломбы служит не только эмаль, но и дентин. И с ним дело обстоит не так просто, как с эмалью. Barkmeier описал основные принципы адгезивной обработки для обеспечения надежной адгезивной связи с твёрдыми тканями зуба: сам адгезивный протокол должен быть безопасным и биологически приемлемым; уровень прочности сцепления должен быть клинически значимым, чтобы избежать развития дисколораций по краях реставрации и предотвратить развитие вторичного кариеса; прочность связи должна быть клинически воспроизводимой, чтобы ее можно было регулярно достигать в аналогичных клинических условиях, при этом надежная адгезивная связь должна формироваться достаточно быстро, чтобы врач одновременно мог выполнить реставрацию, которая будет оставаться клинически стабильной на протяжении длительного времени функционирования.
Эмаль зуба представляет собой кристаллический субстрат, в состав которого входят 86% неорганических и 2% органических составляющих, и еще 10% воды. Дентин же представлен 25% воды и 25% органических составляющих, следовательно, количество неорганики уменьшено до 50%. Проблема адгезии на интерфейсе дентина состоит в том, что система дентинных канальцев содержит значительное количество воды. Первые поколения композитов на основе bis-GMA были разработаны для формирования связи только с эмалью, при этом они еще были и гидрофобными, поэтому о качественной связи с дентином не могло быть и речи. Безопасность использования ортофосфорной кислоты была поставлена под сомнение из-за риска развития воспалительных реакций со стороны пульпы. Позже было доказано, что негативное влияет ортофосфорной кислоты на пульпу зуба при реализации передадгезивного протокола обработки твёрдых тканей является минимальным.
Большим прорывом в развитии современных адгезивов стало внедрение в их состав гидрофильного мономера, обычно в форме гидроксиэтилметакрилата (HEMA) в добавок к уже имеющемуся гидрофобному мономеру (bis-GMA). Таким образом, вместо того, чтобы покрывать дентин прокладкой перед протравливанием, были сформированы условия для того, чтобы протравливать и дентин, и эмаль одновременно с дальнейшим их промыванием и нанесением слоя бондингового агента. Такой подход нашел свое научное обоснование в работах Bowen.
Примером такого адгезива в реальной клинической практике является универсальный адгезив Single Bond Universal (3M).
Современная классификация адгезивов
Постоянные усовершенствования адгезивов спровоцировали развитие некой путаницы относительной специфики их состава и возможностей применения в разных клинических ситуациях. Производители же, в свою очередь, часто не информировали покупателей об отношении их продукта к тому или иному поколению бондов, а предоставляли лишь описание его отличительных качеств, что еще больше заводило врача в ступор при выборе необходимой адгезивной системы. Самые первые адгезивы предусматривали формирование связи только с эмалью зуба. Такие представители бондов можно отнести к первому или второму поколению. Современные бонды в своем большинстве рассчитаны на применение с предварительным протравлением твердых тканей ортофосфорной кислотой, а также содержат в своем составе как HEMA, так и bis-GMA мономеры. Они формируют связь как с эмалью, так и с дентином зуба и относятся преимущественно к четвертому или пятому поколению. Если быть точным в определениях, то четвертое поколение предусматривает протравливание твердых тканей зуба ортофосфорной кислотой, а затем изолированное нанесение дентинного праймера, а затем и самого адгезива. То есть все составляющие, требующиеся для реализации адгезивного протокола находятся, по сути, в разных бутылочках. Пятое поколение адгезивов также предусматривает предварительное использование ортофосфорной кислоты, однако праймер и бонд при этом находятся не в разных бутылочках, а в одной – то есть являются составляющими одного химического агента.
При выполнении любых видов реставраций зуб предварительно желательно изолировать для профилактики его контаминации со стороны окружающей среды ротовой полости. Без надлежащей изоляции существует риск компрометации ряда этапов адгезивной обработки, что, в свою очередь, снижает общий прогноз функционирования реставрации. Для того, чтобы свести риск развития ошибок в ходе реализации адгезивного протокола к минимуму, для врача специально были разработаны так именуемые самопротравливающиеся адгезивные системы. Самопротравливающий адгезивный протокол не предусматривает необходимости предварительного использования ортофосфорной кислоты для обработки эмали или дентина. Кислотные мономеры обеспечивающие протравливающий эффект уже включены в состав праймера или адгезива. Такие аналоги на рынке относят к шестому (при наличии нескольких бутылочек для реализации самопротравливающего протокола) или седьмому поколению (при наличии всего лишь одной бутылочки, которая содержит все необходимые компоненты).
Van Meerbeek и коллеги описали подход к классификации адгезивов, исходя из специфики техники обработки твердых тканей зуба перед внесением первой порции композита. Согласно их классификации адгезивы делятся на etch-and-rinse («протравить и смыть» с трехэтапным и двухэтапным протоколом), self-etch (самопротравливающие с двухэтапным или одноэтапным протоколом; последний может предусматривать потребность предварительного смешивания компонентов, или они уже могут быть предварительно смешаны в бутылочке) и universal (универсальные с селективным протравливанием эмали и самопротравливающей обработкой дентина).
По сути, универсальные адгезивы являются гибридом etch-and-rinse и self-etch. При этом применение каких-либо адгезивов является продукт-специфическим и требует тщательного следования рекомендациям производителя в каждой отдельной клинической ситуации. Так адгезивы etch-and-rinse в нескольких бутылочках подходят для всех клинических задач, а в одной бутылочке – для прямых реставраций и в случаях использования композитов с внедренным в состав активатором. Самопротравливающие бонды можно применять для 4 класса реставраций и фиксации виниров при дополнительном нанесении ортофосфорной кислоты, при этом различные их системы также подходят для 1, 2, 3 и 4 классов реставраций. Универсальные адгезивы идеально подходят для использования как с самополимеризирующимися, так и с композитами с двойным механизмом полимеризации.
Адгезивы etch-and-rinse
Адгезивы etch-and-rinse предусматривают необходимость проведения предварительной обработки поверхности эмали и дентина посредством ортофосфорной кислоты. После нанесения протравливающего агента он смывается водой, а область обработки высушивается струей воздуха. Техника etch-and-rinse обеспечивает формирование микроскопически шероховатой поверхности эмали, что значительно повышает силу механического сцепления реставрации с зубом. Ортофосфорная кислота 10-40% концентрации обеспечивает удаление смазанного слоя в области эмали и дентина, который сформировался в ходе их препарирования. Чаще всего системы адгезивов etch-and-rinse состоят из нескольких бутылочек, одна из которых содержит дентинный праймер (растворитель или НЕМА), а другая сам бонд (такой алгоритм адгезивной обработки называется трехэтапным). Если дентинные праймер и адгезив находятся в одной бутылочке, то такой адгезивный протокол уже именуется двухэтапным. Большинство представителей систем адгезивов типа etch-and-rinse предоставляются в бутылочках или унидозах. При трехэтапном адгезивном протоколе, необходимо провести повторную гидратацию дентина перед нанесением слоя адгезива, так чтобы она выглядела немного влажной и глянцевой. У адгезивов etch-and-rinse, которые предназначены для двухэтапного протокола бондинга, вода уже включена в состав самого адгезива, следовательно, потребности в дополнительном увлажнении дентина попросту нету. Результаты клинических лабораторных исследований свидетельствуют о том, что адгезивы по типу etch-and-rinse обеспечивают надежную связь как с эмалью, так и с дентином зуба.
Самопротравливающие адгезивы
Самопротравливающие адгезивные системы упрощают бондинговый протокол, исключая потребность проведения этапа протравливания, а также этапов промывания обработанной поверхности и ее высушивания. Самопротравливающие адгезивы уже содержат кислотный мономер в своем составе мономер, которые и обеспечивает протравливание твердых тканей. Последний может быть включен как в праймер системы, так и непосредственно в сам бонд, следовательно, исходя из этого выделяют двухэтапный и одноэтапный протокол самопротравливающей адгезивной обработки. Самопротравливающие адгезивы, разработанные для применения по одноэтапному протоколу, могут быть предоставлены в одной бутылочке, или же в двух, в последнем случае компоненты бутылочек требуют смешивания перед внесением. Также много вариантов самопротравливающих систем представлены в форме унидозы. Учитывая, что адгезивы данного типа содержат воду в своей структуре, дополнительно увлажнять дентин перед нанесение бонда не стоит. При выборе такого типа адгезива, клиницист должен четко понимать показания к его применению, информация о которых чаще всего предоставляется производителем. Процесс адгезии предусматривает проникновение составляющих бонда в структуру дентина после протравливания. Данные исследований свидетельствуют о том, что самопротравливающие адгезивы обеспечивают такой же уровень гибридизации и инфильтрации твёрдых тканей зуба, как и адгезивы по типу etch-and-rinse. При этом, многие клиницисты были обеспокоены тем, что самопротравливающие адгезивы обеспечивают менее агрессивную обработку эмали, по сравнению с ортофосфорной кислотой, что очевидно может сказываться на качестве адгезивной связи. Изучение изменений морфологии эмали под микроскопом после ее обработки самопротравливающими агентами установило, что интерфейс обработанной поверхности зуба при любых подходах является продукт-специфическим, то есть зависит от конкретно используемого агента, при этом сила бондинга с эмалью никоем образом не компрометируется. Основываясь на современных клинических данных, использование самопротравливающих адгезивов рекомендовано при восстановлении дефектов I, II, III и V классов. В то же время адгезивы по типу etch-and-rinse подходят для восстановления всех типов дефектов твёрдых тканей, герметизации, восстановлении сколов режущего края, эстетической реставрации вестибулярной поверхности зубов и области диастем, а также для шинирования зубов с помощью стекловолоконной ленты (фото 1-14). Самопротравливающие аналоги часто используются в практике для обеспечения первичной адгезии с эмалью, а также при реализации протокола селективного протравливания.
Фото 1. Кислотное протравливание для нанесения силанта.
Фото 2. Вид после герметизации второго премоляра и второго моляра.
Фото 3. Минимально инвазивное препарирование полости 2 класса в области первого премоляра верхней челюсти.
Фото 4. Реставрация премоляра с применением самопротравливающего адгезива.
Фото 5. Дефекты по 5 классу и некариозные пришеечные поражения можно восстановить с использованием самопротравливающих или etch-and-rinse адгезивов.
Фото 6. Травматический перелом режущего края центрального резца.
Фото 7. Протравливание области перелома резца.
Фото 8. Эстетическая реставрация резца посредством наногибридного композита и etch-and-rinse адгезива.
Фото 9. Планирование реставрации латеральных резцов и клыков винирами.
Фото 10. Применение адгезива etch-and-rinse для реставрации керамическими винирами.
Фото 11. Вид эстетических конструкций после фиксации.
Фото 12. Планирование шинирования резцов и клыков для контроля уровня их подвижности.
Фото 13. Использование адгезива etch-and-rinse для обработки поверхности.
Фото 14. Установка шинирующей конструкции.
Универсальные адгезивы
Универсальные адгезивы были разработаны производителями не так давно для того, чтобы улучшить протравливающие свойства самопротравливающих аналогов на субстрате эмали. Данные системы адгезивов являются некой комбинацией самопротравливающих и etch-and-rinse аналогов, которые успешно могут использовать для обработки эмали. Использование данных бондов предусматривает протравливание эмали, как отдельного этапа протокола, с дальнейшей обработкой дентина универсальным агентом.
Первым кто задумался о разработке адгезива, сокращающего риск совершения ошибки во время этапа подсушивания дентина, была компания 3М, которая в 2011 году выпустила универсальный адгезив Single Bond Universal. Стоматологи Европы и США по достоинству оценили данную систему на протяжении последних 9 лет и в настоящее время всё чаще отдают предпочтение именно универсальным адгезивам, которые не только упрощают протокол, но и гарантируют силу адгезии вместе со значительным уменьшением постпломбировочной чувствительности.
Понимание улучшенной адгезии к зубам
В клинической практике врачи отмечают некую вариацию качества поверхности эмали или дентина, которые подлежат адгезивной обработке. Ведь реставрировать зуб в условиях имеющихся изменений, как например, при кариесе и реставрировать зубы путем замены старых пломб – это значит иметь дело с двумя разными видами поверхностей субстрата.
Соображения по поводу дентина
Существует обеспокоенность по поводу непрерывного ухудшения адгезии к дентину с течением времени. Аутодеградация коллагеновой матрицы и гибридного слоя под действием ферментов матричных металлопротеиназ (ММР) развивается как после применения адгезивов требующих отдельного протравливания, так и после самопротравливающих адгезивов. Для минимизации подобного эффекта использовали много подходов, один из которых предусматривает обработку сформированной полости 2% раствором хлоргексидина. Такую же обработку можно проводить посредством четвертичного аммония метакрилата, хлорида бензалкония и карбодиимида. Было также установлено, что добавление ингибиторов ММр непосредственно к самопротравливающимся адгезивам также способствует стабилизации бондинговой связи с дентином.
Согласно классическим протоколам структуру эмали следует протраливать на протяжении от 15 до 30 секунд, а дентин – на протяжении 15 секунд. Но последние исследования указывают на то, что структура дентина у людей разных возрастных групп отличается. Это, в свою очередь, позволяет рекомендовать протравливать дентин на протяжении более длительного период времени – до 30 секунд. В случаях флюороза, как патологии с гипоминерализацией эмали, на поверхности последней отмечаются белые линии, что свидетельствуют о нарушении ее структуры. Распространённость флюороза у детей в возрасте 16-19 лет составляет 36,1%, в то время как у людей в возрасте 20-29 лет распространённость патологии уменьшается до 28,4%. Эмаль и дентин, пораженные флюорозом, являются более резистентными к протравливанию, и, следовательно, обеспечить надежную адгезивную связь в таких условиях гораздо сложнее. Для улучшения связи бонда с эмалью рекомендовано проводить расширенное ее препарирование, в области же флюороз-пораженного дентина рекомендованным является применение самопротравливающих адгезивов.
Дисколорации дентина могут развиваться в условиях резидуального кариеса, или же под имеющимися амальгамными пломбами. Мнения о том, стоит ли удалить кариес-аффективный дентин расходятся, и консенсусного решения по этому поводу до сих пор не принято. Использование кариес-маркеров позволяет окрасить участки твёрдых тканей, пораженные кариесом и позволяют врачу обеспечить их более объективную дифференциацию. С другой стороны, отдельные исследования указывают на то, что применение кариес-маркера негативно влияет на качество будущей адгезивной связи.
Дисколорации дентина под амальгамными пломбами развиваются в результате инкорпорации ионов металла в структуру твёрдых тканей и коррозии амальгамной реставрации. Однако, Harnirattisai и коллеги сообщили, что адгезия к нормальному дентину и дентину, обесцвеченному из-за действия амальгамы, независимо от вида, используемого адгезива, является одинаковой.
Отбеливание зубов
Отбеливание зубов является одним из вариантов эстетического стоматологического лечения. В условиях клинического приема врач может обеспечить полный контроль за выполнением процедуры, что делает ее полностью безопасной. При домашнем отбеливании пациент использует в качестве действующего химического агента гидроген пероксида или же карбамид пероксида. Для того, чтобы минимизировать негативный эффект отбеливающего агента на качество адгезивной связи, следует подождать как минимум 1 неделю после отбеливания перед тем, как выполнять какие-либо адгезивные реставрации. Несмотря на это, использование пероксида в качестве отбеливающего агента, также негативно влияет на интерфейс соединения композита с адгезивом, способствуя его более выраженной деградации.
Самополимеризующиеся композиты/композиты с двойным механизмом полимеризации
Даже несмотря на преобладание в использовании композитов со световым механизмом полимеризации, все чаще в стоматологической практике начинают использовать самополимеризующиеся композиты и композиты с двойным механизмом полимеризации. Обычно таковые применяются в ортопедии. Вопрос состоит в том, нормально ли эти композиты работают с разными типами бондов. Вопрос о том, формируется ли достаточная адгезивная связь между самополимеризирующимся или композитом с двойным механизмом полимеризации и тканями зубами при применении адгезивов по типу etch-and-rinse в одной бутылочке и самопротравливающих адгезивов – до конца непонятно. Поэтому – лучше не рисковать. За последние 5 лет в состав адгезивов было включено много аддитивных компонентов, что оптимизирует их применение с разными видами композитных материалов, но вопрос выбора таковых остается под ответственностью врача. Клиницист сам должен провести определённый анализ литературы, чтобы установить является ли применение того или иного вида композитов приемлемым с разными типами используемых им адгезивных систем.
Заключение
За последние три десятилетия клиницистам для выбора было предоставлено много адгезивных систем. Из-за сложности имеющихся рекомендаций, предоставляемых производителями врачам, приходилось уделять много внимания деталям, которые определяют эффективность использования той или иной бондинговой системы в разных клинических ситуациях. Тем не менее и в современных реалиях стоматолог должен четко знать параметры необходимого времени экспозиции, внесения, высушивания и полимеризации используемой адгезивной системы. Даже если бонд разработан тем же производителем, не стоит надеяться, что протокол его применения будет таким же, как и предварительной версии материала. В последнее время популярности набирают упрощённые адгезивные системы, которые объединили этапы протравливания, прайминга и адгезии воедино. Однако клиницист должен четко понимать клинические показания к применению таких адгезивов. Для эффективного использования материала, кроме тщательного следования инструкции, врач временами должен провести и собственный анализ имеющихся литературных данных, а при потребности – обратится к производителю для получения всей необходимой дополнительной информации.