для чего нужен обогатитель грудного молока для недоношенных детей
«Обогатители грудного молока»: что это такое, зачем они нужны и как долго их давать ребенку?
Если недоношенный ребенок выписан из стационара с нормальной массой тела для своего скорректированного возраста, то он должен получать грудное молоко, а при невозможности грудного вскармливания – смесь для доношенных новорожденных, содержащую длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты.
Однако, согласно исследованиям, до 90% детей с экстремально низкой массой тела при рождении выписываются из стационара с весом менее 10%% перцентиля по шкале внутриутробного роста. В таком случае существует только два способа обеспечить необходимое соотношение белков и калорийности: либо грудное молоко с «обогатителями» грудного молока (или «усилителями», «фортификаторами»); либо специализированная смесь для недоношенных детей.
Грудное молоко является самым желательным видом вскармливания всех детей, в том числе – недоношенных. Преимущества грудного вскармливания для недоношенных – те же, что и для доношенных детей:
-сниженный риск инфекционных заболеваний,
— легкость пищеварения и усвоения питательных веществ,
— улучшение когнитивной функции к 7-8 годам,
— близкие отношения между матерью и ребенком, возникающие во время кормления грудью.
«Обогатители грудного молока» — это белково-витаминно-минеральные добавки к грудному молоку, обеспечивающие растущему организму недоношенного ребенка дополнительные калории, макро- и микроэлементы, витамины, кальций и фосфор. Они выпускаются в виде порошка или готовой смеси, добавляются в сцеженное грудное молоко непосредственно перед кормлением и не подавляют лактацию.
Грудное молоко с фортификатором содержит примерно 81 ккал и 2,2г белка на 100 мл.
«Обогащение» грудного молока не рекомендовано недоношенным новорожденным, родившимся на сроке > 32 недель гестации или детям с массой тела при рождении > 1.5 кг. Однако применение «обогатителей» у очень недоношенных детей может быть эффективным в поддержании адекватного роста без развития негативных эффектов.
Дефицит нутриентов может приводить к появлению клинических признаков остеопении, квашиоркора, гипонатриемии, дефициту цинка. Применение «обогатителей грудного молока» снижает риск развития дефицитных состояний, улучшает рост, вес и рост окружности головы недоношенного ребенка при краткосрочном анализе. В ряде исследований показано, что через 12 недель после выписки у глубоконедоношенных детей, которые получали грудное молоко с «обогатителями», значительно лучше были показатели роста и окружности головы по сравнению с детьми, получавшими необогащенное грудное молоко.
Тем не менее, данных о долгосрочной пользе в плане роста и неврологического развития от «обогатителей грудного молока» на сегодняшний день недостаточно.
Примерами обогатителей грудного молока, доступном на российском рынке, могут быть: «Обогатитель грудного молока Фрисо» (Голландия), «НАН-ПРЕ FM85» (Швейцария), «Пре Сэмп протеин и минерал» (Швеция).
Как долго следует давать «обогатители грудного молока» ребенку?
Избыток массы тела также нежелателен, как и ее дефицит. Поэтому «обогатители» следует применять до момента пока ребенок не достигнет своего скорректированного возраста (это оценивает врач), однако, длительность применения обогатителей должен контролировать врач.
Если ребенок выписался из больницы с нормальным весом, ему нужны «обогатители»?
Если недоношенный ребенок выписывается из стационара с нормальным весом для своего скорректированного возраста, он может получать грудное молоко без применения «обогатителей».
Левадная Анна Викторовна,
педиатр, неонатолог, кандидат медицинских наук, автор популярного блога в Instagram
Кормление недоношенных детей
К сожалению, многие недоношенные дети рождаются настолько маленькими и слабыми, что сосать самостоятельно грудь они не могут. Такие дети получают питание через соску,через зонд или кормятся парентерально, т.е.получают все необходимые им вещества через венозный доступ.
От чего зависит способ кормления недоношенного ребёнка?
От соматического состояния,массы тела и гестационного возраста ребёнка.
Когда можно прикладывать к груди недоношенного ребёнка?
Недоношенные дети,чьё состояние позволяет сосать из груди, могут быть приложены к груди матери с рождения. Большинство недоношенных детей начинают сосать грудь, лишь набрав 1300–1500 г, а некоторым нужно дорасти до 1800 г. Как только состояние ребенка стабилизируется, необходимо в индивидуальной консультации с неонатологом поднять вопрос правильного кормления ребенка.
Какое питание нужно недоношенному ребёнку?
Для чего нужен обогатитель грудного молока?
Кормление исключительно грудным молоком не обеспечивает недоношенного ребенка достаточным темпом роста, в котором он так усиленно нуждается. Каким образом совместить и все преимущества грудного вскармливания, и удовлетворить высокие потребности недоношенного ребенка в пищевых веществах? Это стало возможным за счёт «обогатителей» (фортификаторов) грудного молока.
Что такое лактазная недостаточность?
Лактазная недостаточность – это состояние, которое характеризуется неспособностью организма ребенка переваривать молочный сахар (лактозу) из-за недостаточной выработки в кишечнике фермента лактазы и сопровождающаяся определенным симптомокомплексом.
Каково лечение лактазной недостаточности?
Если ребенок находится на естественном вскармливании, то оптимальным вариантом является использование препаратов лактазы, которые смешиваются со сцеженным грудным молоком и расщепляют лактозу, не влияя на остальные свойства молока. Детям, находящимся на искусственном вскармливании, следует подобрать безлактозную или низколактозную смесь.
В чем отличие смесей для недоношенных детей?
Обычно в названии смесей для недоношенных детей есть слово «пре»: в этих смесях содержится больше белка и жира, больше калорий и они помогают детям лучше набирать вес. В состав жирового компонента входят среднецепочные триглицериды, которые легко усваиваются недоношенными детьми. Пре- смеси содержат сниженное количество лактозы, учитывая наличие частичной лактазной недостаточности у недоношенных детей.
Энтеральное вскармливание недоношенных детей
Общая информация
Краткое описание
Межрегиональная ассоциация неонатологов
Клинические рекомендации
Энтеральное вскармливание недоношенных детей
2015
Раннее трофическое питание («минимальное энтеральное питание») – начатое в течение первых 3-4 суток от рождения и пролонгированное (до одной недели и более) введение энтерального субстрата новорожденному в объеме, не превышающем 12-24 мл/кг/сутки. Минимальное энтеральное питание имеет клинические преимущества перед задержкой начала ЭП, так как позволяет избежать нежелательных последствий длительного голодания у тяжелобольных новорожденных: атрофии и нарушения целостности слизистой оболочки ЖКТ, снижения активности пищеварительных ферментов и секреции гормонов, снижения толерантности к последующей пищевой нагрузке. Эти преимущества имеют под собой физиологическое обоснование и обширный базис преклинических исследований, однако в метаанализах рандомизированных клинических исследований на сегодня их документировать не удается. Доказано, что минимальное энтеральное питание не увеличивает риск НЭК. [А]
Лечение
Показания и противопоказания к энтеральному питанию.
Энтеральное питание показано всем недоношенным детям независимо от массы тела, гестационного возраста и тяжести состояния за исключением имеющих противопоказания.
Данные состояния не являются абсолютными противопоказаниями к ЭП, однако их наличие повышает риск плохой переносимости энтерального питания. Решение о начале/продолжении и темпе расширения объема ЭП в этих случаях принимается индивидуально на основании данных клинического мониторинга, под контролем признаков непереносимости питания.
Как правило, остро возникшее нарушение, подвергшееся быстрой коррекции, не требует задержки начала или внесения изменений в существующий режим ЭП. Если нарушение требует пролонгированной коррекции, то начало энтерального питания допустимо отложить на период, необходимый для его устранения, либо (при уже начатом энтеральном питании) – временно уменьшить объем ЭП до трофического.
После временной отмены ЭП, решение о его возобновлении должно основываться на индивидуальной оценке статуса ребенка.
У недоношенных детей рекомендуется контролируемое грудное вскармливание с ежедневным мониторированием весовой динамики и объема полученного молока.
нет дыхательных нарушений.
наличие активного сосательного рефлекса.
— при частичной непроходимости верхних отделов пищеварительного тракта.
Одним из вариантов периодического кормления является болюсное, когда питательный субстрат медленно вводится с помощью шприца со скоростью, не превышающей 2 мл/мин или «самотеком».
Для детей с ОНМТ и ЭНМТ допустимыми являются как непрерывный, так и периодический режимы питания. Непрерывный и капельный периодический режимы являются способами улучшения переносимости энтерального питания в случаях, когда это необходимо (см. п. Субстрат энтерального питания)
К преимуществам периодического способа следует отнести соответствие физиологической цикличности выработки гастроинтестинальных гормонов и ферментов.
Кормление недоношенных через транспилорический зонд не рекомендуется.
Время первого кормления и его начальный объем определяются гестационным возрастом, массой тела при рождении и тяжестью состояния ребенка, а также фактором доступности молозива/грудного молока.
В отсутствии противопоказаний ЭП может быть начато в первые часы жизни. В любом случае при отсутствии противопоказаний не следует откладывать начало ЭП недоношенных новорожденных на срок более 24-72 часов жизни. [А]
В настоящее время нет доказанных стратегий безопасного в отношении риска НЭК увеличения объема энтерального питания недоношенным новорожденным с экстремально низкой массой тела. Исторически (в основном, на основании результатов когортных исследований) сложился консервативный подход, при котором минимальное энтеральное питание у детей с ЭНМТ пролонгировалось независимо от клинического состояния новорожденного на 4-7 дней жизни. Около 50% клиницистов и в современных условиях продолжает придерживаться этого подхода. Однако при использовании консервативной стратегии не доказано уменьшение риска смертности и НЭК, тогда как восстановление массы тела при рождении происходит позже, требуется больше времени для достижения полного ЭП, возрастает риск инфекционных осложнений.
У детей, достигших массы тела 2200 г может и далее сохраняться повышенная потребность в белке, если они имеют проявления постнатальной гипотрофии и недостаточную динамику параметров физического развития. Такое количество белка ребенок может получить при пролонгированном вскармливании фортифицированным грудным молоком или специализированной смесью «после выписки» из стационара.
Информация
Источники и литература
Информация
Коллектив авторов
Кешишян Елена Соломоновна – руководитель отделения «Неонатологии и патологии детей раннего возраста» Научно-Исследовательского Клинического Института Педиатрии РНИМУ им.Н.И.Пирогова, д.м.н., профессор.
Ольга Паршикова: «Врачи настаивают, чтобы недоношенный ребенок получал молоко своей матери»
Еще лет десять-пятнадцать назад, если ребенок родился недоношенным, кормление его грудным молоком было под вопросом. Обычно за грудное вскармливание недоношенного боролась только мама, а в роддомах и детских больницах было хорошо налажено кормление недоношенных смесями. Как изменилась ситуация в отделениях недоношенных и почему такому ребенку жизненно необходимо материнское молоко, рассказывает Ольга Паршикова, врач высшей категории, заведующая отделением новорожденных с палатами для недоношенных детей Сеченовского университета.
Как обеспечить недоношенного материнским молоком
Ежегодно около 10-11% детей в нашей стране рождаются недоношенными. В зависимости от массы тела при рождении педиатры-неонатологи разделяют недоношенных детей на три категории: дети с низкой массой тела от 1500 до 2000 г; дети с очень низкой массой тела от 1000 до 1500 г; дети с экстремально низкой массой от 500 до 1000 г. Это всегда малыши, имеющие определенные индивидуальные проблемы, от которых зависят особенности их вскармливания.
Существует мнение, что если ребенок родился недоношенным, то грудное вскармливание наладить будет трудно, даже практически невозможно. Но это не совсем так.
Лактация у мам, родивших раньше срока, наступает по тем же законам, что и у женщин, родивших в срок. Грудное молоко мамы недоношенного малыша содержит большие дозы белка, различных ферментов и питательных веществ – всё, в чем нуждается конкретный ребенок. Поэтому врачи настаивают на том, чтобы недоношенный получил именно молоко своей мамы, нативное, то есть не подвергшееся тепловой обработке.
Как обеспечить недоношенного материнским молоком
Возможности кормления недоношенных детей, конечно, зависят от того, на каком сроке ребенок появился на свет. Если малыш первое время находится в палате интенсивной терапии для недоношенных детей, кормление происходит под контролем врачей. При экстремально низкой массе тела кормят малыша через зонд.
В роддоме мама может воспользоваться специальными клиническими молокоотсосами, которыми сейчас оснащены многие медицинские учреждения в столице и регионах. Такие приборы с программами инициирования и поддержания лактации, двойного сцеживания, а также особенные системы для сбора, хранения и транспортировки грудного молока помогут маме сохранить лактацию, а ребенку – правильно развиваться.
К сожалению, мама не может использовать для ребенка в палате интенсивной терапии то молоко, которое сцедила сама в домашних условиях. Сцеживаться дома ей необходимо прежде всего для поддержания и стимулирования лактации. А собственный небольшой банк молока обязательно пригодится в дальнейшем, когда малыш будет дома.
К питанию недоношенных детей смесями следует прибегать в самых крайних случаях.
Польза кормления недоношенных грудным молоком
Кормление грудным молоком позволяет предотвратить осложнения, нередко приводящие к летальному исходу, такие как синдром внезапной детской смерти, некротизирующий энтероколит (частичное отмирание ткани кишечника) и сепсис в первый год жизни ребенка. Главное, что дает недоношенному ребенку молоко матери — защита от инфекций. Кроме того, оно защищает желудок и кишечник ребенка от возможной непереносимости пищи, а также влияет на здоровье и развитие ребенка в будущем.
Первый в мире метаанализ обследований более 100 000 недоношенных детей, проведенный в Великобритании и Германии, показал, что грудное молоко спасает жизнь и способствует развитию мозга и иммунной системы.
При раннем вскармливании грудным молоком снижается вероятность ишемической болезни сердца, ожирения и нарушения психомоторного развития по мере роста и взросления ребенка. Речь идет не только о спасении, но и о качественном улучшении жизни.
Вскармливание грудным молоком позволяет уменьшить расходы на здравоохранение и образование на десятки и сотни миллионов евро в год. По оценкам исследователей, только в Великобритании и Германии кормление грудным молоком помогло бы избежать 475 смертей в год. Иными словами, вскармливание грудным молоком обеспечивает впечатляющие долгосрочные преимущества для всего общества — в частности, позволяет сократить прямые затраты на здравоохранение и повысить эффективность медицинской помощи.
Польза кормления недоношенных грудным молоком
Как наладить грудное вскармливание недоношенного ребенка
Вот несколько правил, которых может придерживаться мама недоношенного ребенка, чтобы обеспечить его грудным молоком.
– Если малыш находится в палате интенсивной терапии, маме стоит пользоваться клиническим молокоотсосом в этом роддоме с тем, чтобы малыш был обеспечен самым лучшим для него питанием, насколько это возможно;
– Дома мама должна сцеживаться раз в 2-3 часа, в том числе и ночью, чтобы стимулировать лактацию и создавать свой небольшой банк молока. С точки зрения выработки гормонов особенно важно сцеживаться в период с 4 до 7 утра;
– Когда ребенок уже дома, кормить его стоит не по требованию, а чаще, самостоятельно предлагая грудь. Его желудок еще слишком маленький, и он не может усваивать столько пищи, сколько дети, родившиеся в срок.
– Если сосательный рефлекс малыша полностью еще не сформировался, можно попробовать кормить его с помощью чайной ложки или шприца без иглы, давая сосать палец, при этом подавать сцеженное молоко.
– Отдельно отметим, что размораживать грудное молоко следует под струей воды с температурой не выше 37 градусов. При разморозке на водяной бане температура может быть выше, поэтому есть риск разрушения питательных веществ молока.
NAME] => URL исходной статьи [
Ссылка на публикацию: npkid.com
Код вставки на сайт
Ольга Паршикова: «Врачи настаивают, чтобы недоношенный ребенок получал молоко своей матери»
Еще лет десять-пятнадцать назад, если ребенок родился недоношенным, кормление его грудным молоком было под вопросом. Обычно за грудное вскармливание недоношенного боролась только мама, а в роддомах и детских больницах было хорошо налажено кормление недоношенных смесями. Как изменилась ситуация в отделениях недоношенных и почему такому ребенку жизненно необходимо материнское молоко, рассказывает Ольга Паршикова, врач высшей категории, заведующая отделением новорожденных с палатами для недоношенных детей Сеченовского университета.
Как обеспечить недоношенного материнским молоком
Ежегодно около 10-11% детей в нашей стране рождаются недоношенными. В зависимости от массы тела при рождении педиатры-неонатологи разделяют недоношенных детей на три категории: дети с низкой массой тела от 1500 до 2000 г; дети с очень низкой массой тела от 1000 до 1500 г; дети с экстремально низкой массой от 500 до 1000 г. Это всегда малыши, имеющие определенные индивидуальные проблемы, от которых зависят особенности их вскармливания.
Существует мнение, что если ребенок родился недоношенным, то грудное вскармливание наладить будет трудно, даже практически невозможно. Но это не совсем так.
Лактация у мам, родивших раньше срока, наступает по тем же законам, что и у женщин, родивших в срок. Грудное молоко мамы недоношенного малыша содержит большие дозы белка, различных ферментов и питательных веществ – всё, в чем нуждается конкретный ребенок. Поэтому врачи настаивают на том, чтобы недоношенный получил именно молоко своей мамы, нативное, то есть не подвергшееся тепловой обработке.
Как обеспечить недоношенного материнским молоком
Возможности кормления недоношенных детей, конечно, зависят от того, на каком сроке ребенок появился на свет. Если малыш первое время находится в палате интенсивной терапии для недоношенных детей, кормление происходит под контролем врачей. При экстремально низкой массе тела кормят малыша через зонд.
В роддоме мама может воспользоваться специальными клиническими молокоотсосами, которыми сейчас оснащены многие медицинские учреждения в столице и регионах. Такие приборы с программами инициирования и поддержания лактации, двойного сцеживания, а также особенные системы для сбора, хранения и транспортировки грудного молока помогут маме сохранить лактацию, а ребенку – правильно развиваться.
К сожалению, мама не может использовать для ребенка в палате интенсивной терапии то молоко, которое сцедила сама в домашних условиях. Сцеживаться дома ей необходимо прежде всего для поддержания и стимулирования лактации. А собственный небольшой банк молока обязательно пригодится в дальнейшем, когда малыш будет дома.
К питанию недоношенных детей смесями следует прибегать в самых крайних случаях.
Польза кормления недоношенных грудным молоком
Кормление грудным молоком позволяет предотвратить осложнения, нередко приводящие к летальному исходу, такие как синдром внезапной детской смерти, некротизирующий энтероколит (частичное отмирание ткани кишечника) и сепсис в первый год жизни ребенка. Главное, что дает недоношенному ребенку молоко матери — защита от инфекций. Кроме того, оно защищает желудок и кишечник ребенка от возможной непереносимости пищи, а также влияет на здоровье и развитие ребенка в будущем.
Первый в мире метаанализ обследований более 100 000 недоношенных детей, проведенный в Великобритании и Германии, показал, что грудное молоко спасает жизнь и способствует развитию мозга и иммунной системы.
При раннем вскармливании грудным молоком снижается вероятность ишемической болезни сердца, ожирения и нарушения психомоторного развития по мере роста и взросления ребенка. Речь идет не только о спасении, но и о качественном улучшении жизни.
Вскармливание грудным молоком позволяет уменьшить расходы на здравоохранение и образование на десятки и сотни миллионов евро в год. По оценкам исследователей, только в Великобритании и Германии кормление грудным молоком помогло бы избежать 475 смертей в год. Иными словами, вскармливание грудным молоком обеспечивает впечатляющие долгосрочные преимущества для всего общества — в частности, позволяет сократить прямые затраты на здравоохранение и повысить эффективность медицинской помощи.
Польза кормления недоношенных грудным молоком
Как наладить грудное вскармливание недоношенного ребенка
Вот несколько правил, которых может придерживаться мама недоношенного ребенка, чтобы обеспечить его грудным молоком.
– Если малыш находится в палате интенсивной терапии, маме стоит пользоваться клиническим молокоотсосом в этом роддоме с тем, чтобы малыш был обеспечен самым лучшим для него питанием, насколько это возможно;
– Дома мама должна сцеживаться раз в 2-3 часа, в том числе и ночью, чтобы стимулировать лактацию и создавать свой небольшой банк молока. С точки зрения выработки гормонов особенно важно сцеживаться в период с 4 до 7 утра;
– Когда ребенок уже дома, кормить его стоит не по требованию, а чаще, самостоятельно предлагая грудь. Его желудок еще слишком маленький, и он не может усваивать столько пищи, сколько дети, родившиеся в срок.
– Если сосательный рефлекс малыша полностью еще не сформировался, можно попробовать кормить его с помощью чайной ложки или шприца без иглы, давая сосать палец, при этом подавать сцеженное молоко.
– Отдельно отметим, что размораживать грудное молоко следует под струей воды с температурой не выше 37 градусов. При разморозке на водяной бане температура может быть выше, поэтому есть риск разрушения питательных веществ молока.
Алгоритмы, принципы и оптимальные сроки введения адаптированных и специализированных смесей для вскармливания детей грудного возраста
Официальные инструкции и рекомендации по вскармливанию детей грудного возраста нередко не поспевают за появлением новых наименований и разновидностей адаптированных и специальных смесей. Грудное молоко является оптимальным продуктом для вскармливания дете
Abstract. Official instructions and recommendations for feeding infants often do not keep pace with the emergence of new names and varieties of adapted and special formulas. Breast milk is the optimal product for feeding children in the first months of life; it contains numerous stimulating factors that ensure the development of the immune system, the digestive system, and the formation of a normal biocenosis. Natural feeding promotes the maturation of these systems and forms the most physiological way of further functioning. However, if breast milk is not enough to ensure adequate feeding, or for some reason natural feeding is not possible, the question of introducing supplementary feeding arises. The concept of «supplementary feeding» includes mixtures – breast milk substitutes. In this article, we propose an algorithm that will allow the practicing physician to freely navigate in all the variety of artificial mixtures not only at the moment, but also in the future, when new products appear on the market. By understanding the principles for administering formulas outlined in this article, it will be fairly easy for a pediatrician to extrapolate these principles to future formulas. For citation: Kopanev Yu. A., Sokolov A. L. Algorithms, principles and optimal timing of the introduction of adapted and specialized formulas for feeding infants // Lechaschy Vrach. 2021; 2 (24): 49-52. DOI: 10.26295/OS.2021.75.40.010
Резюме. Официальные инструкции и рекомендации по вскармливанию детей грудного возраста нередко не поспевают за появлением новых наименований и разновидностей адаптированных и специальных смесей. Грудное молоко является оптимальным продуктом для вскармливания детей первых месяцев жизни, оно содержит многочисленные стимулирующие факторы, обеспечивающие развитие иммунной и пищеварительной систем, формирование нормального биоценоза. Естественное вскармливание способствует дозреванию этих систем и формирует наиболее физиологичный путь дальнейшего функционирования. Однако, если материнского молока недостаточно для обеспечения адекватного вскармливания или по каким-то причинам естественное вскармливание невозможно, возникает вопрос о введении докорма. В понятие «докорм» включаются смеси – заменители грудного молока. В этой статье мы предлагаем алгоритм, который позволит практикующему врачу свободно ориентироваться во всем многообразии искусственных смесей не только на текущий момент, но и на будущее, когда на рынке появятся новые продукты. Понимая принципы введения смесей, изложенные в этой статье, педиатру будет достаточно легко экстраполировать эти принципы на смеси, которые появятся в будущем.
Давно изученный и доказанный факт состоит в том, что грудное молоко (ГМ) является оптимальным продуктом для вскармливания детей первых месяцев жизни. ГМ содержит многочисленные стимулирующие факторы, обеспечивающие развитие иммунной и пищеварительной систем, формирование нормального биоценоза. Таким образом, естественное вскармливание способствует дозреванию этих систем и формирует наиболее физиологичный путь их дальнейшего функционирования. Реализация этой функции ГМ обеспечивается не только уникальным набором биологически активных веществ ГМ (гормоны, антитела, иммунные комплексы), но и его химическим составом, то есть содержанием в нем белков, жиров, углеводов, витаминов и микроэлементов, находящихся в оптимальных концентрациях и соотношениях.
Критерии достаточности грудного молока и адекватности естественного вскармливания
Существуют взаимосвязанные критерии достаточности ГМ (адекватности естественного вскармливания):
Если ребенок наедается и хорошо прибавляет в весе, его питание нужно признать адекватным, и до 4-5 месяцев такому грудничку не требуется менять питание (вводить докорм и прикорм). Если имеются отклонения, нужно выяснить, связаны ли они с заболеваниями или дисфункциями или же причиной является дефицит ГМ.
Если материнского молока недостаточно для обеспечения адекватного вскармливания или по каким-то причинам естественное вскармливание невозможно, возникает вопрос о введении докорма. В понятие «докорм» включаются смеси – заменители ГМ.
Логично, чтобы эти смеси были бы максимально приближены по составу и свойствам к ГМ. Смесей, полностью заменяющих материнское молоко по всем параметрам, пока не существует. Но есть максимально приближенные по химическому составу (то есть по содержанию белков, жиров, углеводов и т. д.) – это адаптированные молочные смеси на основе коровьего или козьего молока [1, 2]. В то же время существуют лечебные смеси, химический состав которых в большей или меньшей степени отличается от оптимального за счет снижения содержания основных компонентов и полного или частичного расщепления белка (гидролизации).
Адаптированные молочные смеси на основе коровьего и козьего молока, максимально приближенные по составу к ГМ
Адаптированные заменители в наибольшей степени приближены к женскому молоку по всем его компонентам: в них снижено по сравнению с коровьим молоком общее содержание белка (до 1,4-1,6 г/100 мл), причем белковый компонент представлен смесью казеина (основного белка коровьего молока) и белков молочной сыворотки (доминирующих в женском молоке) в соотношении 40:60 или 50:50. Это близко к их соотношению в зрелом женском молоке (45:55). Сывороточные белки образуют в желудке более нежный и мелкодисперсный сгусток, чем казеин, что обеспечивает их более высокую степень переваривания и усвоения. Примерами подобных смесей могут быть Фрисо Голд, Нан Оптипро, Нутрилон Премиум и др.
Достоинством смесей на козьем молоке являются более мелкие молекулы белка казеина, которые незрелой пищеварительной системе ребенка проще переварить. Кроме того, козье молоко богато природными олигосахаридами, их содержание в козьем молоке в 5-10 раз выше, чем в коровьем. Из 14 изученных олигосахаридов козьего молока 5 идентичны олигосахаридам ГМ [3]. Они не подвергаются разрушению при производстве смесей [4]. Козье молоко также содержит в 4-5 раз больше природных нуклеотидов, что позволяет избегать добавок их синтетических аналогов в детские смеси [5]. Примером смесей на козьем молоке являются Кабрита и др. При этом стоит отметить, что результаты клинической апробации смесей Кабрита показали общий положительный эффект на функционирование желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) младенцев – смеси способствуют уменьшению частоты и интенсивности проявлений симптомов функциональных нарушений пищеварения у детей с минимальными проявлениями дисфункций ЖКТ, нормализуют характер стула у детей со склонностью к запорам, хорошо переносятся и подходят малышам со сниженным аппетитом [6].
Основным углеводом женского молока и адаптированных молочных смесей является лактоза, которая обладает рядом свойств, имеющих важное физиологическое значение для младенцев. Она способствует всасыванию кальция, обладает бифидогенным действием (т. е. способностью поддерживать рост бифидобактерий), снижает рН в толстом кишечнике. Последние два ее свойства обусловлены тем, что большая часть лактозы (до 80%) не всасывается в тонком кишечнике и поступает в толстый кишечник, где служит субстратом для B. bifidum и лактобактерий, под влиянием которых она подвергается сбраживанию с образованием молочной кислоты. Лактотрофное питание в раннем периоде жизни является основой для всех обменных процессов. Более того, лактотрофное питание – это источник веществ и стимулов, служащих непосредственно для развития и роста всех функциональных систем организма ребенка, в том числе головного мозга и центральной нервной системы.
В состав практически любой адаптированной смеси входят: сухое обезжиренное коровье (козье) молоко, деминерализованная молочная сыворотка, растительные масла, лактоза, крахмал, смесь витаминов, минеральных веществ и микроэлементов, таурин, карнитин. Все смеси делятся на ступени: первая – для детей от рождения до 6 месяцев, вторая – от 6 месяцев до 1 года, третья – от 1 года. Номер ступени обозначается соответствующей цифрой рядом с названием смеси [7].
Следует отметить, что адаптированные молочные смеси имеют натуральный вкус, максимально приближенный к таковому у ГМ, что позволяет долго сохранять смешанное вскармливание. Ингредиентный и химический составы всех современных заменителей женского молока, соответствующих международным стандартам, достаточно близки между собой. В то же время в практике нередки случаи, когда ребенок дает аллергические (псевдоаллергические) реакции на одну из современных максимально адаптированных смесей, но хорошо переносит другую того же поколения. Это указывает на необходимость максимальной индивидуализации питания детей. Критерием здесь могут служить только результаты внимательного наблюдения за ребенком в динамике и оценка переносимости им конкретного продукта, безусловно, при наличии ясных представлений врача о его ингредиентном и химическом составе [8].
Неадаптированные молочные продукты (молоко, кефир и др.) не соответствуют физиологическим особенностям детей первого года жизни и не должны включаться в их рационы до 6-8 месяцев жизни даже в очень сложных социально-экономических условиях. Высокое содержание минеральных солей в коровьем молоке, кефире и других неадаптированных цельномолочных продуктах приводит при потреблении их детьми первых месяцев жизни к значительной нагрузке на канальцевый аппарат почек, нарушениям в водно-электролитном балансе, усилению выведения жиров в виде кальциевых солей и др.
Специальные смеси
Если у ребенка нет проблем с пищеварением или кожных высыпаний (что тоже является проблемой ЖКТ), то при необходимости докорма ему вводится обычная молочная смесь. При проблемах с введением обычных адаптированных смесей может решаться вопрос о введении лечебных смесей. Существуют специальные смеси, в которых к обычной смеси добавляется какой-то компонент, придающий ей лечебные свойства, например, лактулоза, инулин, прочие пре- либо пробиотики, клейковина рожкового дерева.
Такие специализированные продукты обладают всеми свойствами адаптированных молочных смесей, имеют полноценный состав, не угнетают развитие собственной системы пищеварения. Имеются антирефлюксные смеси (например, Нутрилон антирефлюкс) и те, что помогают при запорах и коликах (например, Фрисовом, Семпер Бифидус).
Для недоношенных и маловесных детей (с массой тела при рождении менее 2500 г, а в особенности – менее 2000 г) применяются специальные смеси с маркировкой «пре» или «неошур». Энергетическая ценность таких смесей повышена и составляет в среднем 80 ккал на 100 мл, обычно в них больше белка, жиров и углеводов. Добавление нуклеотидов в смесь помогает стимулировать соматический рост, а также укреплять иммунную систему. Эти соединения положительно влияют на созревание кишечника и формирование микрофлоры ЖКТ. Вскармливание такими специальными смесями обычно рекомендуется до достижения веса 3000 г, затем осуществляется постепенный переход на обычную адаптированную смесь [9].
Лечебные смеси могут не содержать каких-то компонентов адаптированных обычных смесей (например, лактозы или некоторых белков). Очень широко представлена группа специальных лечебных смесей – смеси со значительными отклонениями от оптимального состава, то есть химического состава ГМ: частичные гидролизаты (гипоаллергенные смеси), полные гидролизаты, аминокислотные смеси (максимально глубокое расщеп-ление белка), смеси с пониженным содержанием лактозы или ее полным отсутствием (низколактозные и безлактозные). Эти смеси не только стоят дороже обычных, но и не в лучшую сторону отличаются от них по вкусу, что чаще всего детям не нравится, поэтому могут возникнуть проблемы с их введением [10].
К специальным смесям также относятся соевые (например, Фрисосой), назначение которых возможно при обоснованном подозрении на аллергию к белку коровьего молока. Следует отметить, что такая аллергия встречается довольно редко. Гораздо реже, чем диагноз «аллергия на белок коровьего молока». Поэтому педиатру имеет смысл критично оценивать аргументы в пользу замены молочных смесей на соевые.
Кисломолочные смеси также отличаются от оптимального состава и относятся скорее к прикорму, чем к докорму. Поэтому их нежелательно вводить до 4–6 месяцев и использовать как замену ГМ [11].
Целесообразность лечебного питания детей первого года жизни
Вопрос о введении лечебного питания у детей первого года жизни возникает в основном в двух ситуациях: лактазная недостаточность (лактозная непереносимость) и пищевая аллергия (проявления дерматита) [12]. Соответственно назначаются лечебные смеси со сниженным содержанием лактозы (либо полностью безлактозные), полные или частичные гидролизаты, соевые смеси. С одной стороны, назначение лечебного питания отчасти улучшает клинические проявления, сопровождающие указанные нарушения, но, с другой, существует ряд значительных минусов, которые часто могут перечеркнуть всю потенциальную пользу и даже ухудшить состояние ребенка [13].
Во-первых, лечебное питание зачастую назначают вместо ГМ, тем самым лишая ребенка возможности получать уникальный с биологической точки зрения продукт. Даже частичная замена естественного вскармливания обычно приводит к резкому снижению лактации и в итоге – полному переходу на искусственное вскармливание. Во-вторых, многие лечебные смеси просто не соответствуют физиологическим потребностям интенсивно растущего ребенка. Прежде всего это относится к гидролизатам. В-третьих, введение лечебных смесей, как правило, не решает проблему, а без адекватного лечения даже откладывает ее решение и усугубляет ее [14]. Любая система организма, лишенная адекватной рабочей нагрузки, начинает постепенно атрофироваться (например, мышцы при отсутствии физической активности). То же происходит с системами пищеварения и противоаллергической защиты (система адаптации) – лечебные смеси (особенно полные гидролизаты), не создавая адекватной нагрузки на ЖКТ, в итоге приводят к тому, что адаптационные системы организма перестают развиваться и фактически атрофируются. Вследствие этого возникают колоссальные проблемы с введением практически любых новых продуктов, а также сильное обострение пищевой аллергии. Прежде чем рекомендовать лечебное питание, врач должен тщательно оценить целесообразность этого шага и рассмотреть альтернативные возможности. В случае лактазной недостаточности определяющим фактором является клиническая картина и состояние ребенка: если лактазная недостаточность компенсирована (ребенок не отстает в физическом развитии, у него нет выраженной диареи и болевого синдрома), питание лучше не менять (лечебные смеси не вводить).
При пищевой аллергии, как правило, причиной являются дисбактериоз кишечника и ферментативная незрелость [15]. В большинстве случаев такие состояния лечатся без изменений питания (ребенок остается на естественном вскармливании или продолжает получать обычную олочную смесь). Если ребенок находится на естественном вскармливании (и ГМ достаточно), то практически всегда желательно не рекомендовать лечебное питание, а искать альтернативные способы, например, введение фермента лактазы. Лечебное питание может быть рекомендовано в декомпенсированных случаях как вынужденная крайняя временная мера, но не вместо терапии. При этом нужно стремиться к тому, чтобы со временем питание ребенка стало обычным, соответствующим возрасту [16].
При невозможности вскармливания ребенка ГМ или адаптированной смесью на основе коровьего молока основной альтернативой является введение смеси на основе козьего молока. Если не получается ввести смесь на козьем молоке (что бывает достаточно редко), можно рекомендовать введение соевой смеси.
Правила введения докорма
Введение новой смеси должно быть очень постепенным: начиная с 10–20 г в кормление, каждый день прибавлять еще по 20–30 г до нужного количества. При этом необходимо обращать внимание на переносимость этой смеси, учитывая не только изменения стула или аллергические реакции, но и нравится ли ребенку данная смесь. При смешанном вскармливании сначала кормить ГМ, а затем – смесью. Для кормящей женщины может быть удобнее чередовать кормления грудью и смесью. Такой вариант смешанного вскармливания допустим, но существует риск, что ребенок может отказаться от груди.
Нужно оценивать изменения от исходного состояния. Смесь подходит, если ее введение не вызывает ухудшения состояния и самочувствия ребенка. Не стоит рассчитывать, что введение смеси решит какие-то проблемы, например, избавит ребенка от запоров или колик. Даже при введении специальных смесей этого чаще всего не происходит без адекватного лечения. Если при введении смеси возникло ухудшение (кожные высыпания появились или усилились, ухудшился стул, больше стало болей в животе и беспокойства), не нужно сразу отказываться от этой смеси – 2-4 дня продолжать давать ее в том же количестве, не увеличивая. Если ухудшение не проходит, следует попробовать другую (также постепенно). Поэтому не рекомендуется покупать сразу много новой смеси, а для пробы взять одну упаковку. Если смесь не вызвала у ребенка проблем и на вкус малышу нравится, менять ее нежелательно, даже вредно, поэтому нужно сразу выбирать такую смесь, которая будет устраивать по цене и доступности.
Если одна смесь меняется на другую (например, при смене ступени с первой на вторую, а также при замене лечебной смеси на обычную), это также нужно делать постепенно: в первый день меняется одна мерная ложка (30 г готовой смеси) в каждое кормление, на второй день – вторая и т. д. При этом допустимо смешивать старую и новую смесь в одной бутылке.
В экстренных ситуациях, когда нужно срочно вводить смесь вместо ГМ (медицинские показания у кормящей мамы, резкое убывание ГМ), тоже желательно максимально, насколько это возможно, придерживаться принципа постепенности введения. Не исключено, что безопаснее для ребенка будет введение неполного количества смеси при более частом кормлении с постепенным доведением количества до необходимого. В такой ситуации для облегчения адаптации возможно применение пробиотиков и/или ферментных препаратов, а также антигистаминных препаратов коротким курсом.
Для детей до 4-5 месяцев введение любого нового продукта является стрессом, поэтому одно из главных правил вскармливания в этом возрасте состоит в следующем: без необходимости смесь не менять [17].
Если ребенок вскармливается полным или частичным гидролизатом либо аминокислотной смесью, нужно стремиться к переходу на обычную смесь либо на смесь на основе козьего молока. Очень часто без такого перехода не удается избавиться от проблем с пищеварением у детей, получающих лечебное питание (за исключением смесей на козьем молоке), поскольку гидролизаты тормозят развитие системы пищеварения и микробиоценоза кишечника.
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.
CONFLICT OF INTERESTS. Not declared.
Литература/References
ФБУН МНИИЭМ им. Г. Н. Габричевского Роспотребнадзора, Москва, Россия
Алгоритмы, принципы и оптимальные сроки введения адаптированных и специализированных смесей для вскармливания детей грудного возраста/ Ю. А. Копанев, А. Л. Соколов
Для цитирования: Копанев Ю. А., Соколов А. Л. Алгоритмы, принципы и оптимальные сроки введения адаптированных и специали-
зированных смесей для вскармливания детей грудного возраста // Лечащий Врач. 2021; 2 (24): 49-52.
Теги: новорожденные, дети младшего возраста, молочные смеси, питание