для чего после выкидыша назначают противозачаточные таблетки
Не надо бояться – надо знать! Ликбез о КОК
Опустим фундаментальные понятия о данной группе контрацептивов (они описаны в прошлой статье) и перейдем к насущному.
Что волнует женщин больше и чаще всего при решении вопроса о длительном приеме оральных контрацептивов? Набор веса. А вот гинекологи переживают за тромботические осложнения при использовании данного метода. Разберем по порядку, успокоив вас и нас.
Начнем с того, что баланс риска и пользы подтвержден большим количеством исследований, но все равно слово «гормоны» до сих пор умудряется вселять в женщину страх.
Во-первых, «страшные» эстрогены снижают концентрацию холестерина и уменьшают содержание атерогенных липопротеидов. Во-вторых, на дворе XXI век, и сейчас не существует высокодозированных комбинированных оральных контрацептивов. Применяемые в настоящее время препараты содержат малое количество тех самых эстрогенов и являются метаболически нейтральными, т. е. ваша фигура в безопасности.
В-третьих, если речь идет о тромботических осложнениях, то риски (при грамотном подборе препарата) не выше, чем при курении, длительных полетах, обширных операциях и в послеродовом периоде. Также существует эффект ноцебо (возникает, если средство без фармакологического действия вызывает отрицательную реакцию у пациента).
Есть несколько больших групп препаратов, и в зависимости от ваших жалоб/установленного диагноза/желаемого результата гинеколог может подобрать идеальный вариант.
Что нужно для назначения КОК
Никаких анализов «на гормоны». Да! Нам не нужно знать исходный уровень, чтобы назначить оральные контрацептивы. А нужно:
Взять мазок на онкоцитологию с шейки матки и на обследование на ИППП.
Теперь к главным вопросам.
Когда и как надо начинать прием оральных контрацептивов?
В идеале начало должно совпадать с первым днем менструального цикла. Также прием можно начать позже (не позднее пятого дня цикла!), но тогда в течение семи следующих дней нужно использовать дополнительный метод контрацепции (лучше всего презерватив).
После аборта? Прием сразу. Использовали вагинальное кольцо, но передумали? Вытащили – начали прием комбинированных оральных контрацептивов или также после семидневного перерыва. Пользовались инъекционным методом? В день планируемой инъекции.
Как долго можно пить таблетки, и нужен ли перерыв?
Учитывая, насколько далеко шагнула медицина, и низкие (15 и 20 мг) дозировки этинилэстрадиола, начинать прием оральных контрацептивов можно одновременно с началом половой жизни, а заканчивать уже с наступлением менопаузы. Никаких контрацептивных каникул делать не нужно!
Перерывы нужны для наступления и вынашивания беременности, после чего смело можно начинать прием заново. Что касается перерывов «для отдыха яичников», это заблуждение.
Процесс фолликулогенеза не прекращается за счет блокировки овуляции (основного эффекта КОК). Тем более, прошу заметить: наибольшее количество побочных действий оральных контрацептивов возникает именно в первый год приема препарата! Особенно, если речь идет о тромбозах. То есть, делая перерывы, вы обнуляете свой срок и возвращаетесь в группу риска.
Как «бросить» прием?
Никаких плавных схем не существует. Решили, что пора завести ребенка? Допиваете пачку и больше не начинаете. Забеременеть можно уже в следующем менструальном цикле – не теряйте время. Яичникам не нужно время восстановиться, а гормональному фону прийти в какую-то норму.
КОК охраняют овариальный резерв? Экономят яйцеклетки?
Нет и нет. Мы создаем искусственный менструальный цикл, в ходе которого также образуются фолликулы и яйцеклетки. Скажу больше, гибнут они тоже точно так же, как и в обычной жизни, в случае если беременность не наступила.
Нерегулярный менструальный цикл лечится КОК?
Комбинированные оральные контрацептивы ничего не лечат, но они помогают справиться с симптомами.
Но это не значит, что КОК справятся с очагами эндометриоза на органах или вылечат полип, приводящий к кровотечениям.
КОК вызывают рак и другие женские болезни?
Нет! Более того, есть доказанное онкопротективное влияние в отношении эндометрия, яичников и толстой кишки, а также бонусом имеется видимое положительное влияние на внешность и качество жизни.
Побочные действия оральных контрацептивов
Теперь еще одна сторона медали: побочные эффекты. Мне кажется, что в аннотации именно у КОК перечислено самое большое количество возможных «побочек», вплоть до летального исхода, и на это есть свои основания. Какие же самые популярные неприятные сюрпризы могут вас поджидать?
Как видите, «не так страшен черт, как его малюют». При грамотном подходе можно избежать «вреда» оральных контрацептивов, получить не только надежную контрацепцию, но и улучшить качество жизни.
Доверяйте специалисту, к которому вы обращаетесь, и подробно обрисовывайте жалобы и состояние души!
Гормональная контрацепция как метод реабилитации после прерывания беременности
Выкидыш — это самопроизвольное отторжение плода и его изгнание из полости матки. Он является следствием воспалительных, инфекционных заболеваний, нарушений эмбриогенеза, недоразвитости половых органов, несовместимости крови матери и плода.
После прерывания беременности у женщины некоторое время имеют место кровянистые выделения. Их количество и длительность индивидуальны и зависят от срока беременности, сократительной способности матки и свертываемости крови. После прерывания беременности организм женщины испытывает шок, так как все органы и системы, настроившиеся на развитие эмбриона, после его удаления испытывают «растерянность». Наступает дисбаланс в работе гормональной, иммунной, нервной, почечно-печеночной систем. Это приводит к развитию «идеального состояния» для проникновения и обострения любой инфекции, провоцирующей развитие инфекционных и воспалительных заболеваний.
Осложнения после прерывания беременности бывают двух видов: ранние и поздние. Ранние развиваются во время прерывания или сразу после него: перфорация тела матки, кровотечение, повреждение шейки матки, нарушение свертываемости крови, эмболия, неполное извлечение плодного яйца, а поздние проявляются через некоторое время к ним относятся: воспалительные заболевания половых органов, гормональные нарушения, эндометриоз, дисфункцию яичников, бесплодие, осложнения течения беременностей.
Возможные осложнения неразвивающейся беременности связаны с длительным нахождением погибшего плода в полости матки. Это может привести к хорионамниониту, то есть к инфицированию плодных оболочек и к эндометриту (воспалению слизистой матки).
Когда начинать контрацепцию после прерывания беременности?
Незамедлительно, ведь овуляция (выход зрелой яйцеклетки) может наступить уже на 11 день, то есть до первой менструального кровотечения. Поэтому с первого по пятый день после прерывания беременности необходимо начать прием оральных контрацептивов для предупреждения осложнений, связанных с гормональным стрессом. Принимать необходимо один раз в день, в одно и то же время суток, в течение 21 дня. Затем следует сделать 7-дневный перерыв, во время которого должны появиться менстуальноподобные выделения. На 8-й день начать прием таблеток из следующей упаковки. Длительность приема 3-6 месяцев. Доказано, что применение гормональных контрацептивов после прерывания беременности приводит к:
Который контрацептивный метод лучше использовать после прерывания беременности?
Лучше об этом спросить у медицинского работника. Поскольку после аборта можно пользоваться всеми методами контрацепции, то именно врач должен определить, какой метод предотвращения нежелательной беременности подходит Вам.
Существуют особенности применения комбинированных оральных контрацептивов после прерывания беременности?
Комбинированные оральные контрацептивы бывают моно-, двух- и трехфазные. Давайте рассмотрим некоторые из них. Препараты монофазного типа содержат одинаковую дозу гормонов для всего периода менструального цикла.
Если Вы не хотите каждый день «глотать» таблетки, но выбрали для контрацепции именно комбинированные гормональные препараты, помните, что существуют пластыри и кольца с подобным механизмом действия.
Любой гормональный контрацептив, даже самый современный, может вызвать побочные реакции и осложнения. Как их предотвратить?
Следует придерживаться следующих простых правил:
Вся информация и предварительная запись на занятие-эксурсию по родильному дому, курсы по подготовке к родам и консультацию по родовспоможению (индивидуальное ведение родов, партнерские роды):
+375 17 302 63 29 (справочная служба роддома)
+375 17 296 49 63 (по поводу оплаты)
Заключение договора на предоставление родовспомогательных услуг после 36 недель беременности
С собой иметь паспорт, обменную карту, бахилы
«Вторая попытка. Планирование беременности после выкидыша» (ж-л «9 месяцев», №10, автор акушер-гинеколог, Геворкова Е.В.)
Елена Геворкова Врач акушер-гинеколог, г. Москва
Прерывание желанной беременности оборачивается большой трагедией для каждой женщины, это тяжелейший стресс – не столько физический, сколько моральный. Но приходит время – и женщина снова задается вопросом о рождении ребенка. Что надо иметь в виду при планировании беременности в такой ситуации?
Переживание потери нерожденного ребенка часто запускает целый каскад проблем: меняются взаимоотношения с близкими и родными, возникает чувство вины. Боль утраты и несбывшиеся мечты требуют срочно «найти и наказать» виновных – себя, супруга, врачей, окружающих. Поэтому прежде чем подготовиться к новой беременности, женщине в первую очередь необходимо восстановить душевное равновесие, выяснить причины случившегося и по возможности их устранить.
Что такое выкидыш?
Причины выкидыша
2. Гормональные нарушения. К этому фактору риска относятся проблемы, связанные как непосредственно с яичниками женщины (нарушение синтеза половых гормонов – эстрогенов, прогестерона, андрогенов), так и с различными заболеваниями, сопровождающимися гормональными нарушениями (сахарный диабет, болезни щитовидной железы, надпочечников и т.д.). Наиболее часто к выкидышу на ранних сроках приводят недостаточность лютеиновой фазы – НЛФ (состояние, при котором желтое тело в яичнике синтезирует мало прогестерона – основного гормона, сохраняющего беременность) и гиперандрогения (повышенное содержание мужских половых гормонов).
О возможных гормональных нарушениях, как правило, женщина знает еще до наступления беременности, так как они часто препятствуют ее наступлению. Синдром поликистозных яичников (патология яичников, при которой не происходит овуляций и вырабатывается повышенное количество мужских половых гормонов), высокий уровень мужских половых гормонов (андрогенов), пролактина (гормона, поддерживающего лактацию после родов), недостаток прогестерона и другие нарушения дают о себе знать еще на этапе планирования беременности, проявляясь, например, нарушениями менструального цикла. Именно поэтому «неожиданный» выкидыш очень редко бывает связан с гормональными нарушениями. Чаще они приводят к длительной угрозе прерывания беременности, но при ярко выраженных гормональных нарушениях может произойти выкидыш.
3. Аномалии развития и патологии женских половых органов. К патологиям половых органов относятся:
— генитальный инфантилизм (недоразвитие половых органов, когда их размеры меньше, чем в норме);
— двурогая матка (она как бы расщеплена на две части, имеет две полости, которые сливаются в нижней ее части);
— седловидная матка (ее ширина увеличена, а дно вогнуто);
— перегородки в полости матки;
— узлы миомы (доброкачественная опухоль матки), выступающие в полость матки;
— полипы эндометрия (выросты слизистой оболочки матки).
Данные изменения матки мешают эмбриону полноценно прикрепиться к слизистой, а также приводят к тому, что плоду тесно расти и развиваться в условиях дефицита места. Некоторые формы патологий, к сожалению, невозможно исправить. Это относится к врожденным аномалиям строения (например, двурогая, седловидная матка). Другие препятствия вполне устранимы; для этого требуется помощь хирургов (рассечение внутриматочной перегородки, удаление миоматозных узлов, деформирующих полость матки, полипов эндометрия). После операции восстанавливается нормальная форма матки, и теперь у эмбриона есть возможность хорошо прикрепиться и развиваться до родов.
4. Несостоятельность шейки матки, или истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН). Это состояние, при котором мышечное кольцо шейки матки перестает выполнять свою функцию, шейка раскрывается преждевременно, не справляясь с растущей нагрузкой за счет роста плода. При этом микробы из влагалища могут проникнуть в матку и привести к инфицированию плодных оболочек или через приоткрывшуюся шейку начнет выступать плодный пузырь, и инфицирование произойдет еще быстрее. Последствием этого будет излитие вод и выкидыш. Как правило, ИЦН проявляется на сроке 16—22 недели.
Причинами ИЦН могут быть травмы шейки матки. Это может произойти при внутриматочных вмешательствах (например, медицинский аборт, выскабливание слизистой матки). Также формирование рубца на месте мышечной ткани может происходить после глубоких разрывов шейки матки во время предыдущих родов.
Еще одной причиной шеечной недостаточности являются гормональные нарушения в организме женщины — как правило, это происходит при переизбытке мужских половых гормонов. Шейка матки размягчается, укорачивается, раскрывается, и происходит излитие вод с последующим выходом плода.
Формирование ИЦН происходит субклинически, т.е. без внешних проявлений.
5. Нарушение свертываемости крови или тромбофилические факторы.
Если у женщины имеется склонность к более активному свертыванию крови, то это может стать одной из важной причин невынашивания беременности. Дело в том, что зародыш получает питательные вещества и кислород от мамы с кровью через тоненькие сосуды плаценты, и если в них образуются тромбы, то эмбрион перестает получать питание с кровью, впадает в состояние голодания и через какое-то время погибает.
Что делать? Если подозрение падет на данную причину выкидыша, то гинеколог назначит гемостазиограмму (или коагулограмму) – анализ, показывающий состояние свертывающей системы на момент сдачи крови. Кроме того, необходимо провести анализы для исключения генетической причины повышения свертывания крови и образования тромбов.
При подтверждении повышенной свертываемости (тромбофилия, антифосфолипидный синдром) врач назначит специальное лечение, делающее кровь менее густой. Лечение продолжают и после наступления беременности, чтобы предотвратить ее осложнения.
Что делать? Диагностику подобных проблем проводят, исследуя молекулярно-генетические анализы (цитокиновый профиль) и выясняя уровень агрессии иммунной системы женщины. Это помогают сделать иммунограмма (анализ крови, в котором исследуются иммунные клетки) и анализ на аутоантитела (антитела к собственным клеткам). При наступлении беременности все эти скрытые «агрессоры» могут атаковать зародыш. Поэтому еще до наступления беременности (при наличии такой активации) необходимо провести коррекцию.
Похожесть супругов определяется по специальному анализу крови на гистосовместимость – HLA II-типирование. По данному анализу можно понять, насколько супруги «схожи» гистологически (т.е. насколько схожи их ткани) и мешает ли этот фактор развитию зародыша. Все возможные варианты иммунологических проблем возможно скорректировать, готовясь к следующей беременности. И даже если у женщины будет обнаружено гистологическое «сходство» с мужем, есть способ лечения. Проводится «курс обучения» организма женщины способности распознавания клеток мужа (лимфоцитоиммунотерапия). Для этого женщине вводят лимфоциты ее мужа (или доноров), что является своеобразной «прививкой», и проблемы несовместимости решаются.
7. Инфекционные заболевания. Причиной невынашивания беременности могут быть как общие инфекционные заболевания, так и инфекции женских половых органов, в том числе болезни, передающиеся половым путем. Уреаплазмоз, хламидиоз, трихомониаз, гонорея, герпес и другие заболевания приводят к возникновению воспалительных процессов сначала в нижних отделах половых органов, затем инфекция поднимается вверх, может произойти инфицирование плодные оболочек, их повреждение и излитие околоплодных вод, ведущее к выкидышу. Также инфекция через зараженные плодные оболочки и околоплодную жидкость попадает в организм плода, что может вызвать формирование пороков развития, иногда не совместимых с жизнью. В этом случае происходит выкидыш.
Инфекционные заболевания внутренних органов грипп и краснуха – это не заболевания внутренних органов (пневмония, аппендицит, пиелонефрит и др.) могут привести к попаданию инфекции из организма матери к плоду через плаценту и стать причиной выкидыша. Интоксикация, сопровождающая инфекционные заболевния, может вызвать гипоксию плода – состояние, при котром плод недополучает кислород и питательные вещества.
Что делать? Для диагностики инфекций женских половых органов гинеколог берет мазок на флору, бактериальный посев из цервикального канала, проводит ПЦР-диагностику инфекций половых путей. При выявлении заболевания необходимо пройти лечения.
При наличии хронических заболеваний,(пиелонефрит, тонзиллит, гастрит, холецистит и т.д.) необходима консультация смежных специалистов – терапевта, хирурга, нефролога и т.д.. Они подберут адекватное лечение, которое приведет к исчезновению на длительное время признаков заболевания, а также дадут рекомендации по лечению, если обострение возникнет при следующей беременности.
Гормональная контрацепция как метод реабилитации после абортов
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва
Н еблагоприятные последствия абортов связаны с воспалительными осложнениями и нарушением менструальной функции.
Вследствие воспалительных осложнений может развиваться хронический сальпингоофорит и бесплодие, а на фоне нарушений меструальной функции прогестерондефицитные состояние – и эндометриоз, миома матки, гиперпластические изменения в яичниках и эндометрии. Послеабортные осложнения во многом зависят от преморбидного фона, срока беременности и повторных абортов. Если женщина перенесла 3 и более абортов, можно с уверенностью утверждать, что у нее имеют место воспалительные изменения и нарушения менструального цикла.
Реабилитационные мероприятия после абортов многообразны – используются физиотерапевтические средства (электрофорез, низкоинтенсивный лазер), антибактериальная терапия, диетотерапия, адаптогены. Существенную роль в восстановительном лечении играет психотерапия.
И все же наш многолетний опыт и научные исследования показывают особую роль гормональной контрацепции в реабилитации женщин после аборта.
Было установлено, что в эндокринной системе после аборта возникают послестрессовые изменения. Повышена выработка кортикоидных гормонов, эстрогенов, ФСГ, АКТГ. Гормональные изменения могут наблюдаться 6–12 месяцев, и дополнительные отрицательные факторы в это время оказываются особенно патогенными.
Наблюдая 3 группы женщин после абортов, мы обнаружили, что у 6% женщин в течение 3–5 лет возникает эндометриоз с маточными кровотечениями и характерной ультразвуковой картиной для аденомиоза. Если после аборта женщина получала эстроген–гестагенные препараты в течение 5–6 месяцев, проявлений эндометриоза не было. Использование в послеабортном периоде внутриматочных контрацептивов (спирали с медью) повышало возможность заболевания эндометриозом до 9%. Проблема абортов и последствий после них в нашей стране имеет особое значение. Несмотря на снижение числа абортов в последние 12–15 лет ежегодно производится до 2 млн. прерываний беременности. Следовательно, на каждые роды приходится 1,5 аборта. Из 4 первобеременных двое делают аборт. К сожалению, до сих пор основным методом планирования семьи в нашей стране является аборт. Аборты производятся во всех странах мира, причем там, где они запрещены, число их не меньше, чем в странах с разрешенным абортом. Однако если в Голландии на 1000 женщин фертильного возраста у 5–6 беременность заканчивается абортом, в Германии у 8–10, в России – у 60–70.
Последствия и осложнения, связанные с повторными абортами, можно разделить на ближайшие, непосредственно возникающие после операции, и отдаленные. Если ближайшие осложнения преимущественно воспалительного характера, то отдаленные становятся причиной нарушений менструальной функции.
Многие специалисты связывают большое число бесплодных супружеских пар в стране с последствиями абортов.
Привычное невынашивание беременности, преждевременные роды также связывают с абортами. Научные данные свидетельствуют о том, до 30% перинатальных потерь обусловлены самопроизвольным прерыванием беременности и преждевременными родами у женщин, ранее прерывавших беременность.
В нашей стране в структуре материнской смертности аборты составляют 25–30%.
Непосредственные осложнения после абортов – воспалительные, они возникают у 3–4% женщин в виде эндометрита, сальпингоофорита.
И все же наиболее многочисленными и тяжелыми являются нарушения менструальной функции с последующим возникновением эндометриоза, миомы матки, гиперпластических процессов в эндометрии, «вторичных» поликистозных яичников, иногда метаболического синдрома. Осложнения, связанные с нарушениями менструальной функции, развиваются исподволь, постепенно. Чаще всего первые клинические проявления эндометриоза, миомы, гиперпластических процессов возникают через 3–5 лет после повторных абортов. В связи с поздними клиническими признаками их не связывают с проведенными ранее абортами. При повторных абортах нарушения менструальной функции регистрируются у 25–30% женщин.
Редким, но тяжелым осложнением аборта является хрониосепсис. Последний следует относить к аутоиммунной патологии, поддерживающейся аутолизом тканей матки. Только удаление матки позволяет добиться положительного результата, в то время как антибактериальная терапия при хрониосепсисе малоэффективна.
Таким образом, после повторных абортов у 3–4% женщин отмечаются воспалительные осложнения и у 25–30% – нарушения менструальной функции с недостаточностью 2 фазы цикла, относительной гиперэстрогенией, у части женщин с ановуляцией. Вслед за дефицитом прогестерона развиваются пролиферативные процессы в репродуктивной системе – эндометриоз, миома матки, гиперплазия эндометрия, рецидивирующие полипы, аденомиоз, гипертекоз, текоматоз и поликистоз яичников, мастопатия. Конечно, возникновение осложнений связано не только с абортом, но и многими другими причинами – генетическими, экологическими, средовыми и др. В.Н. Серов, А.А. Кожин обосновали понятие эколого–репродуктивного диссонанса, непосредственно влияющего на здоровье женщин. Организм женщины в современных условиях находится под постоянным стрессовым воздействием.
Последнее обстоятельство форсирует элевационный механизм регуляции менструальной функции и способствует приближению старости и нарушению регуляции менструального цикла.
Элевационному процессу противостоит ингибирующее влияние нормальной беременности и послеродовой лактации. Менструации прекращаются, и пролиферативные процессы в репродуктивной системе снижаются. Если женщина рожает 3–4 раза и кормит грудью по 1–1,5 лет, то репродуктивная система «отдыхает» 7–9 лет. За это время естественным образом тормозится преждевременное повышение активности гипоталамо–гипофизарной системы.
Положение женщины в условиях нашей страны не только не позволяет ей выполнять программу материнства, но мешает возможности полноценно участвовать в воспитании детей. Вовлеченная в производство, вынужденная интенсивно трудиться вскоре после родов, женщина в полной мере испытывает давление трудных социально–экологических условий. В этом и состоит эколого–репродуктивный диссонанс. Женщина вынуждена ограничиться 1–2 родами и выполнять все максимальные нагрузки современного общества.
Отрыв от природы, лишение полноценной репродуктивной функции сказывается на организме женщины значительно болезнее, чем на организме мужчины, т.к. последний менее зависит от реализации репродуктивной функции.
Отсутствие нормальных беременности и родов сочетается с повторными абортами, которые особенно болезненно сказываются на репродуктивной функции, резко подстегивая элевационный механизм регуляции.
Следует иметь в виду, что патогенное влияние абортов связано в первую очередь со стрессовым состоянием. Наши исследования по послеродовым (послеабортным) нейроэндокринным заболеваниям показали, что для репродуктивной системы особенно значимы стрессы, связанные с беременностью, родами, заболеваниями ребенка.
Аборт является «гормональным ударом» вследствие разрушения эндокринной системы беременности. Но в большей степени аборт – это сложный стресс, психологическая драма несостоявшейся беременности, семейных трудностей, несбывшихся надежд.
Наряду с послеродовыми и послеабортным нейроэндокринными нарушениями мы (В.Н. Серов, А.А. Кожин, 1998) занимались моделированием результатов стресса на животных. Использовали несколько моделей. Крысы круглосуточно облучались светом. Для животных, ведущих «ночной» образ жизни, круглосуточное освещение является стрессом и вызывает нарушение овариального цикла, выключается овуляция.
Прекращается овуляция и наблюдается постоянная течка. К тем же результатам приводит обездвиживание (помещение крысы в станочек, мешающий ей двигаться по 4–5 часов в сутки) или «водная» модель, когда крыса находится в ванночке с водой по 2–3 часа в сутки. Все стрессовые ситуации проявляются одинаково – ановуляцией. Вслед за ановуляцией развивается поликистоз яичников. Анатомические изменения в яичниках во многом напоминают те изменения, которые происходят при синдроме поликистозных яичников у женщин. Формирование поликистоза яичников у крысы на фоне стрессового воздействия происходило в течение 35–40 дней.
У женщин на фоне послеродовых нейроэндокринных изменений «вторичные» поликистозные яичники развиваются в течение 3–4 лет. В периоде формирования анатомических изменений лечение и профилактика могут быть значительно эффективнее того воздействия, которое возможно после образования анатомических изменений.
Продолжая эксперимент, мы предприняли профилактические меры для предупреждения анатомических изменений.
В процессе эксперимента крысы получали инфекундин и стедирил. У крыс, получавших эстроген–гестагенные препараты, изменения в яичниках не возникали. В то же время после возникновения анатомических изменений эстраген–гестагенные препараты оказывались неэффективными.
Как нами было показано ранее, эстроген–гестагенные препараты эффективны при послеродовом нейроэндокринном синдроме, т.к. на фоне «возбуждения» гипоталамо–гипофизарной системы целесообразно применение ингибирующих средств (каковыми и являются эстроген–гестагенные препараты) наряду с низкокалорийной диетой, физической активностью, витаминотерапией.
Клинические наблюдения и экспериментальные данные позволили предложить методику профилактики нарушений репродуктивной системы после абортов. Как было сказано выше, после аборта возникает стрессовое состояние с возбуждением гипоталамо–гипофизарной системы и повышенной выработкой стероидных гормонов – глюкокортикоидов и эстрогенов.
Особенно неблагоприятно может повлиять на процессы реабилитации повторный аборт, заболевания, перегрузки и др. в послеабортном периоде. Если стресс после аборта развивается на неблагоприятном фоне, возникают изменения яичников – гипертекоз, текоматоз, могут формироваться поликистозные яичники.
Как было показано в эксперименте, благоприятную роль могут оказать эстроген–гестагенные препараты, снижающие возбудимость гипоталамуса и предупреждающие изменения в яичниках и эндометрии. Следовательно, применение гормональных контрацептивов после аборта преследует 2 цели – предупреждение нежелательной беременности на фоне послеабортного стресса и регуляцию менструальной функции.
Низкодозированные комбинированные контрацептивы (КОК), содержащие прогестагены третьего поколения, благоприятно влияют на уровни холестерина ЛПНП и ЛПВП, не изменяют гемостаз. К безусловным их преимуществам следует отнести лечебное и профилактическое действие при различных гинекологических заболеваниях.
На фоне приема КОК стабилизируется менструальный цикл, происходит нормализация продолжительности и интенсивности менструальноподобного кровотечения, что приводит к ликвидации железодефицитной анемии.
Гормональные контрацептивы уменьшают проявление первичной дисминореи и овуляторных болей. Повышение барьерных свойств цервикальной слизи под влиянием прогестогенного компонента позволяет в 2 раза уменьшить частоту воспалительных заболеваний органов малого таза. Применение КОК в течение года приводит к снижению риска рака эндометрия на 50%, рака яичников на 60% (это связано с антипрофилиративным влиянием прогестагенов), и в 2–3 раза снижается число доброкачественных опухолей и функциональных кист яичников благодаря антигонадотропному действию КОК.
Применение КОК обусловливает снижение частоты дисфункциональных маточных кровотечений и связанных с ними внутриматочных вмешательств (в среднем на 50%).
В настоящее время КОК используют для лечения и профилактики доброкачественных заболеваний молочных желез. Прием монофазных КОК в течение года (особенно содержащих прогестагены с низкой андрогенной активностью) уменьшает риск развития мастопатий на 50–75%, протективный эффект усиливается с удлинением времени применения КОК.
Лечебное воздействие КОК обусловлено снижением частоты гиперпластических процессов в молочных железах и их регулирующим влиянием на менструальный цикл.
Гормональные контрацептивы обладают антиандрогенным эффектом, так как способствуют подавлению продукции андрогенов в яичниках вследствие ингибирования секреции лютеинизирующего гормона, а также увеличения синтеза гормона, связывающего половые стероиды.
На фоне приема КОК отмечается увеличение плотности костной ткани. Входящие в состав КОК эстрогены стимулируют синтез и сдерживают резорбцию костной ткани, уплотняют кости и обеспечивают профилактику остеопороза, у женщин с врожденными и наследственными заболеваниями крови (болезнь Виллебранда, дефицит фактора VII, тромбоцитопения и др.).
КОК считают оптимальным методом контрацепции, поскольку геморрагические проявления заболевания уменьшаются.
Лечебная практика показывает, что после аборта на 1–2 сутки необходимо рекомендовать монофазные КОК в течение 5–6 месяцев. Это связано с тем, что в послестрессовом (послеабортном) периоде есть опасность развития нейроэндокринного (метаболического) синдрома и гиперпластических процессов в репродуктивной системе. Монофазные КОК обеспечивают 100% контрацепцию и обладают свойством регуляции гипоталамо–гипофизарной системы, т.к. снижают гонадотропную активность. Из всего многообразия КОК рекомендуемых для послеабортной реабилитации можно выделить препарат Регулон. Он монофазный, содержит современный прогестаген и низкие дозы эстрогенов (0,03 мг этинилэстрадиола и 0,15 мг дезогестрела). Биодоступность Регулона (часть препарата, которая после прохождения через печень достигла системного кровотока) высокая, переносимость хорошая, побочных эффектов мало.
Немаловажной особенностью Регулона является способность снижать риск развития воспалительных заболеваний органов малого таза и содействовать регенерации эндометрия.
Мы наблюдали 2 группы по 50 женщин, одной из которых на следующий день после аборта был рекомендован Регулон в контрацептивном режиме в течение 6 месяцев.
Основная и контрольная группы сопоставимы по возрасту, паритету, перенесенным гинекологическим и экстрагенитальным заболеваниям. Кровянистые выделения у женщин контрольной группы продолжались от 5 до 10 дней, у 2 из 50 была гематометра, в связи с чем понадобилось повторное вмешательство для удаления сгустков крови. В основной группе кровянистые выделения закончились в пределах 4–6 дней, гематометры не было. Субфебрильная температура в контрольной группе была у 5 женщин в течение 7–8 дней, в основной группе субфебриальная температура была у одной женщины.
Повышение температуры выше 38°С отмечалось у 2 женщин с гематометрой в контрольной группе.
Обострение хронического сальпингоофорита было у 2 больных контрольной группы. В основной группе воспалительных заболеваний органов малого таза не было.
Нарушение менструаций в виде меноррагии и межменструальных кровянистых выделений отмечено у 3 женщин контрольной группы. Этим женщинам проводилось лечение Регулоном в течение 4 месяцев, нарушения менструальной функции ликвидированы.
Как мы указывали выше, ранее нами наблюдались женщины, которым после аборта применялись эстроген–гестагенные препараты (Регулон) в отличие от введения ВМС после аборта.
Было показано, что после использования гормональной контрацепции эндометриоз матки не развивался в отличие от женщин, не получавших эстроген–гестагенные препараты, и от женщин, которым вводились внутриматочные контрацептивы сразу после аборта. Таким образом, применение Регулона сразу после аборта снижает число воспалительных осложнений, уменьшает кровянистые выделения, способствует регуляции менструального цикла.
После аборта, наряду с КОК, следует соблюдать низкокалорийную диету, расширять физическую активность, уменьшить гипокинезию, по возможности избегать неблагоприятных экологических влияний.
Противопоказания для использования КОК, согласно данным ВОЗ, следующие: беременность, тромбоэмболические заболевания, тромбоз глубоких вен, сосудистые заболевания, артериальная гипертензия (уровень артериального давления 160/100 мм рт.ст. и выше), ишемическая болезнь сердца, инсульты в анамнезе, осложненный диабет, злокачественные опухоли репродуктивной системы и молочных желез, тяжелые нарушения функции печени, цирроз, острый вирусный гепатит, головные боли с выраженной фокальной неврологической симптоматикой, активное курение (более 10–12 сигарет в день) в возрасте старше 35 лет.
Гормональная контрацепция обладает высокой надежностью в отношении предупреждения нежелательной беременности. Гормональные контрацептивы, кроме предупреждения беременности, обладают многосторонним лечебным и профилактическим действием.
С помощью гормональной контрацепции можно предупреждать аборты, а также следующие за ними осложнения в виде нарушений менструального цикла, бесплодия и ряда гинекологических заболеваний.
1. Прилепская В.Н. Гормональная контрацепция. М.Медикс, 1998
3. Серов В.Н., Никитин С.В. Новые возможности лечебного действия комбинированных оральных контрацептивов. Гинекология 2000
4. Серов В.Н., Пауков С.В. Оральная гормональная контрацепция. М. Триада 1988.