гпн в эндокринологии что это
Постпрандиальная гипергликемия: ее значение и коррекция
Кафедра эндокринологии и диабетологии ФППО ММА им. И.М.Сеченова
До настоящего времени сахарный диабет (СД) остается одной из самых актуальных проблем, стоящих перед медициной. Медико-социальная значимость диабета в основном определяется сосудистыми осложнениями. По-прежнему сохраняется высокая летальность от кардиоваскулярных и цереброваскулярных осложнений, гангрены нижних конечностей. Лица, страдающие СД, в частности типа 2 (СД 2), составляют группу риска по развитию микро- и макрососудистых осложнений. Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что риск острого инфаркта миокарда, инсульта и острой коронарной смерти в 3 раза выше у больных СД по сра- внению с пациентами, имеющими сходный набор факторов риска, но не страдающих нарушением углевод- ного обмена. В 70% случаев причиной смертности больных СД 2 являются острые сердечно-сосудистые заболевания. Это обусловлено увеличением продолжительности жизни больных благодаря широкому арсеналу антидиабетических лекарственных и нелекарственных средств и выдвижению на первый план поздних осложнений СД, среди которых ведущее значение приобрели осложнения сосудистого характера. При СД 2 доказанными факторами риска сосудистых осложнений являются возраст, пол, курение, артериальная гипе- ртензия, дислипидемия и наследственная предрасположенность. Однако результаты многочисленных исследований доказали не менее важную роль постпрандиальной гипергликемии в патогенезе атеросклероза и ишемической болезни сердца. Акумуляция и замедленный клиренс глюкозы после еды ведет к повышению и поддержанию гипергликемии в течение всего дня. В целом это в большей степени обусловлено аномальным характером постпрандиальной секреции инсулина. Широко известное исследование DECODE оценивало влияние гипергликемии на смертность от кардиоваскулярных осложнений и доказало, что постпрандиальная гипергликемия является независимым фактором риска, причем более значительным, чем уровень гликированного гемоглобина]. Согласно этому исследованию по уровню гликемии плазмы натощак (ГПН) нельзя вы- явить лиц с риском развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Влияние гипергликемии, в том числе и постпрандиальной, на развитие поздних сосудистых осложнений были изучены в ходе ряда проспективных, рандомизированных исследований, известных как исследование UKPDS, DIGAMI и др.. Так, изучая взаимосвязь колебаний гликемии после еды и риска ССО в исследовании, известном под названием Honolulu Heart Study, обнаружено, что частота развития ССО и смертность возрастают по мере снижения толерантности к глюкозе. В то же время исследование DIS подтверждает, что частоту развития ССО определяет уровень постпрандиальной гликемии, а не ГПН.
Гипергликемия через 2 ч после еды более чем в 2 раза увеличивает риск развития фатальных ССО у пацие- нтов старшего возраста, и использование ГПН для проведения скрининга или в качестве диагностического критерия у пациентов старшего возраста не позволяет четко выделить группу риска ССО и требует пересмотра его клинической и прогностической значимости.
Арсенал сахароснижающих препаратов, применяемых при лечении СД 2 достаточно большой и продолжает пополняться. Помимо производных сульфонилмочевины и бигуанида сюда входят секретогены-производные аминокислот, сенситайзеры инсулина – тиазолидиндионы, ингибиторы альфа-глюкозидазы и инсулины. К настоящему времени подходы к терапии СД 2 претерпели значительные изменения. Многочисленными исс- ледованиями доказана, что хотя изменение образа жизни, включающего и диетический режим является краеугольным в терапии СД 2, необходимость в фармакотерапии заболевания практически наступает вскоре после манифестации диабета. Общеизвестно, что гликемический контроль СД 2 предусматривает снижение гликированного гемоглобина (HbA1c) максимально близко к норме. В последние годы, изучая факторы, влияющие на этот показатель, исследователи пришли к выводу, что важнейшая роль в повышении HbA1c при надлежит постпрандиальной гипергликемии. Постпрандиальные «пики» являются следствием выпадения ранней фазы секреции инсулина, являющегося общим для всех больных СД 2. Исходя из этого положения, современный подход к терапии СД 2 должен иметь направленность на снижение этих «пиков» концентрации глюкозы, а следовательно, и HbA1c. Таким образом, восстановление прандиальной секреции инсулина яв- ляется важной целью терапии СД 2, и в этой области имеются удачные разработки.
Коррекция постпрандиальной гликемии
Важность контроля постпрандиальной гликемии в первую очередь как ведущего фактора сердечно- сосудистого риска предопределили создание нового направления в лечении СД 2 – прандиальной регуляции глюкозы.
Одним из прандиальных регуляторов гликемии является ингибитор альфа-глюкозидазы – акарбоза. Препят- ствуя ферментативному расщеплению поли- и олигосахаридов, препарат предупреждает всасывание моносахаридов (глюкозы) и снижает резкий подъем сахара крови после еды. Ингибирование альфа-глюкозидазы
акарбозой происходит по принципу конкуренции за активный центр фермента, расположенного на поверхно- сти микроворсинок тонкого кишечника. Предотвращая подъем гликемии после приема пищи, акарбоза достоверно снижает уровень инсулина в крови, способствуя улучшению качества метаболической компенсации, следствием которого является снижения уровня HbA1c.
Преимуществом акарбозы является то, что при монотерапии она не вызывает гипогликемии. Некоторых вра- чей настораживает такой побочный эффект акарбозы, как метеоризм. Следует напомнить, что данное побочное явление заложено в механизме действия препарата, так как нерасщепленные углеводы в дистальных отделах кишечника подвергаются брожению. Отсюда можно сделать вывод, что ограничение в диете углеводов сведет к минимуму данный побочный эффект. С другой стороны, для большинства пожилых больных со склонностью к запорам этот эффект является положительным, так как регулирует стул без дополнительного приема слабительных.
Оптимальными сахароснижающими препаратами на современном этапе являются те, которые не только снижают гликемию, но и обладают минимальной способностью провоцировать развитие гипогликемических состояний. Основываясь на данных исследований, доказывающих важную роль аминокислот в процессе секреции инсулина b-клетками непосредственно в процессе еды, было начато изучение сахароснижающей активности аналогов фенилаланина и бензоевой кислоты, увенчавшееся синтезом натеглинида и репаглинида. Натеглинид является химическим производным аминокислоты D-фенилаланина, обладающий инсулинотро- пным эффектом, который позволяет уменьшать «пики» постпрандиальной гипергликемии путем физиологической секреции инсулина. Натеглинид в 50 раз активнее стимулирует секрецию инсулина, чем его предшес- твенник D-фенилаланин. Под действием натеглинида характер секреции инсулина напоминает физиологическую раннюю быструю фазу секреции гормона, наблюдаемую у здоровых лиц. Стимуляция второй фазы секреции инсулина под действием натеглинида зависит от уровня гликемии и наблюдается лишь при гиперг- ликемии. Это естественно позволяет избежать гиперинсулинемии и гипогликемии. Результаты многоцентровых клинических испытаний, проведенных наряду с другими странами и в России, свидетельствуют о его эффективности и безопасности при лечении больных СД 2. Монотерапия натеглинидом предотвращает выраженную постпрандиальную гликемию, что в итоге приводит к снижению уровня HbA1c.
Репаглинид входит в семейство карбамоилметилбензойной кислоты. Его механизм действия так же, как и механизм действия натеглинида, опосредован АТФ-зависимыми калиевыми каналами, однако в отличие от препаратов сульфонилмочевины и натеглинида репаглинид имеет свой специфический участок связывания в области К+-канала на бета-клетке. Проведенный сравнительный экспериментальный анализ различных блокаторов АТФ-зависимых К+-каналов свидетельствует о том, что репаглинид не взаимодействует с местом связывания сульфонилмочевины на SUR 1. Препарат обладает высокой селективностью в стимуляции сек- реции инсулина и, что очень важно, в отличие от других не вызывает прямой экзоцитоз гормона роста и глю- кагона, имеющих нежелательный сахароповышающий эффект. Начало действия репаглинида менее 10 мин, и его пик действия наступает буквально через 1 ч. При этом период полужизни препарата также приблизите- льно составляет 1 ч. Это обеспечивает быстрое высвобождение инсулина в связи с приемом пищи и «физи- ологический» профиль концентрации инсулина в промежутках между приемами пищи и ночью.
Клиническую эффективность препарата исследовали в ряде плацебо-контролируемых исследований разли- чной длительности, оценивавших динамику всех показателей гликемического контроля на фоне лечения репаглинидом. По этим данным, снижение уровня ГПН на 3,9 ммоль/л, ППГ на 6,2 ммоль/л и HbA1c на 2,7% является свидетельством высокой клинической эффективности препарата. Формы выпуска репаглинида по- зволяют осуществлять индивидуальную титрацию препарата, причем, анализируя показатели динамики HbA1c (7,33 и 7,24% соответственно, при исходном – 8,5%), было отмечено, что прандиальная доза репагли- нида может титроваться как по препрандиальному, так и по постпрандиальному уровню гликемии.
Натеглинид или репаглинид могут применяться как в виде монотерапии, так и в комбинации с метформином, инсулином и глитазонами, что при неэффективности монотерапии позволяет добиться хороших результатов гликемического контроля и тем самым отсрочить начало инсулинотерапии.
В многочисленных исследованиях была доказана безопасность применения аминокислотных секретогенов. Ни в одном из наблюдений не отмечено достоверного увеличения массы тела. Препараты можно применять у пациентов с нарушениями функции почек (клиренс креатинина не менее 30 мл/мин) и печени.
В последние годы многочисленные исследования доказали взаимосвязь пиков постпрандиальной гликемии и осложнений СД. Длительные периоды гипергликемии, наблюдаемые между приемами пищи, приводят к повышению среднего уровня гликемии и HbA1c. Подобные эпизоды постпрандиальной гипергликемии играют важнейшую роль в развитии ССО наряду с поражением сосудов и мелкого калибра. Следовательно, уменьшение постпрандиальных пиков гликемии имеет важное значение в профилактике диабетических осложне- ний на ранних этапах. Наиболее эффективными пероральными прандиальными регуляторами являются производные аминокислот – репаглинид и натеглинид, восстанавливающие инсулиновый ответ в связи с приемом пищи. Они могут применяться в гибком режиме (при пропуске еды пропускается прием препарата), что способствует высокой комплаентности и улучшению качества жизни пациентов.
Предиабет
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «03» июня 2021 года
Протокол №139
Клинический протокол диагностики и лечения
ПРЕДИАБЕТ
Предиабет – это состояние, когда показатели гликемии уже превышают норму, но еще не достигли значений, позволяющих поставить диагноз сахарный диабет 2 типа [1,2].
Повышение уровня сахара в крови является континуумом и, следовательно, предиабет не может считаться полностью благоприятным состоянием.
Предиабет – это состояние высокого риска развития сахарного диабета 2 типа, и всегда предшествует СД2т.
Предиабет также, хотя и в меньшей степени, как и СД2т повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, когнитивных, неврологических и других нарушений [1,9].
Код(ы)МКБ-10:
| Код | Название |
| R73.0 | Отклонения результатов нормы теста на толерантность к глюкозе Диабет: химический, латентный; Нарушенная толерантность к глюкозе; предиабет |
| R73.9 | Гипергликемия неуточненная |
| АГ | – | артериальная гипертензия |
| АД | – | артериальное давление |
| ВОЗ | – | Всемирная организация здравоохранения |
| ВОП/СВ | – | врач общей практики/ семейный врач |
| ГПН | – | глюкоза плазмы натощак |
| ГСД | – | гестационный сахарный диабет |
| ИБС | – | ишемическая болезнь сердца |
| ИМТ | – | индекс массы тела |
| НТГ | – | нарушенная толерантность к глюкозе |
| НАЖБП | – | неалкогольная жировая болезнь печени |
| ПГТТ | – | пероральный глюкозотолерантный тест |
| ПМСП | – | первичная медико-санитарная помощь |
| РААС | – | ренин-ангиотензин-альдостероновая система |
| РКИ | – | рандомизированное клиническое испытание |
| САД | – | систолическое АД |
| СД | – | сахарный диабет |
| СД2т | – | сахарный диабет 2 типа |
| СМИ | – | скелетно-мышечный индекс |
| СМР | – | средний медицинский работник |
| СПКЯ | – | синдром поликистозных яичников, поликистоз яичников |
| ССЗ | – | сердечно-сосудистые заболевания |
| ТГ | – | триглицериды |
| ФА | – | физическая активность |
| ХБП | – | хроническая болезнь почек |
| ХПН | – | хроническая почечная недостаточность |
| ХЛВП | – | холестерин липопротеидов высокой плотности |
| ХЛНП | – | холестерин липопротеидов низкой плотности |
| ADA | – | American Diabetes Association (Американская Диабетическая Ассоциация) |
| CDC | – | Centerfor Disease Control (Центр по контролю заболеваний США) |
| DCCT | – | The Diabetes Control and Complications Trial |
| ESC | – | European Society of Cardiology (Европейское Общество Кардиологии) |
| GCP | – | Good clinical practice (хорошая/лучшая клиническая практика) |
| HbA1c | – | гликозилированный (гликированный) гемоглобин |
| IDF | – | International Diabetes Federation (Международная Федерация Диабета) |
| NCD-RisC | – | NCD Risk Factor Collaboration (Сотрудничество по факторам риска неинфекционных заболеваний) |
Пользователи протокола: семейные врачи/врачи общей практики, терапевты, педиатры, подростковые врачи, кардиологи, эндокринологи, медицинские сестры.
Категория пациентов: взрослые, подростки и дети.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+),результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов. |
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии:
Для оценки риска развития предиабета и СД2т используется шкала FINDRISC (The Finnish Diabetes Risk Score), [8]. Эта шкала позволяет оценить 10-летний риск СД 2 типа, включая бессимптомный СД и нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), с 85 % точностью. Данная шкала используется у людей старше 25 лет (см. приложение 1).
Жалобы: нет
Анамнез: наличие СД у родственника первой линии (отец, мать, брат, сестра), для детей и подростков – также у родственника второй линии родства (тетя, дядя, бабушка, дедушка), низкий вес для гестационного возраста при рождении (несовпадение гестационного возраста и веса), наличие у человека АГ и других ССЗ, малоподвижный образ жизни, принадлежность к азиатской расе, женщины с СПКЯ и гестационным диабетом, прием атипичных антипсихотиков (зипрасидон, палиперидон, рисперидон, оланзапин и др.).
Начинать обследование детей рекомендуется в 10 лет или с началом полового созревания. Если результаты тестов (ГПН, ПГТТ или HbA1с) нормальные, то достаточно их повторять каждые 3 года. В некоторых случаях (нарастание массы тела, повышение АД, появление дислипидемии и др.) обследование на предиабет возможно проводить чаще [1].
Физикальное обследование:
Визуальная оценка распределения жира (скопление жира на животе указывает на избыточный висцеральный жир). Осмотр кожи конечностей (акантозис нигриканс), других участков на наличие ксантом и ксантелазмов (повышение уровня ОХ, дислипидемия), трофических язв и отеков нижних конечностей может дать дополнительные сведения о наличии заболеваний, повышающих риск предиабета.
Диагностический алгоритм (схема): 
Диагностический алгоритм для детей 10 лет и старше
Дифференциальный диагноз
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Лечение предиабета как самостоятельного состояния проводится исключительно амбулаторно, преимущественно в организациях ПМСП. Если предиабет сопутствует сердечно-сосудистым, эндокринным или другим заболеванием, то его коррекция может проводиться узкими специалистами в контексте лечения основного заболевания в соответствии с существующими протоколами для этих заболеваний.
Основными целями лечения предиабета являются нормализация углеводного обмена (HbA1c), снижение САД и нормализация уровня липидов крови.
Немедикаментозное лечение
После установления диагноза предиабет необходимо прежде всего начинать немедикаментозное лечение, которое направлено на снижение веса, АД, нормализацию углеводного и липидного обмена, снижение резистентности к инсулину, на отказ от курения и злоупотребления алкоголем, борьбу со стрессом и нормализацию сна.
Лечение избыточного веса и ожирения включает в себя ряд вмешательств: низкокалорийное питание, интермиттирующее голодание, повышение физической активности, лечение поведения, фармакотерапию и метаболическую хирургию.
Режим: амбулаторный. Рекомендованы дозированные физические нагрузки в соответствии с возрастом и тренированностью.
Рекомендации по физической активности.
— Физические нагрузки (например, быстрая ходьба) улучшают компенсацию углеводного обмена, снижают инсулинорезистентность, помогают снизить и поддержать оптимальную массу тела (В).
— Взрослым рекомендуются ежедневные регулярные нагрузки умеренной интенсивности (рост на 50–70 % от исходной ЧСС) не менее 150 мин/неделю (А)
— Пациентам старше 45 лет риск ИБС требует обязательного проведения ЭКГ (по показаниям – нагрузочных проб и т.д.) перед началом программы ФА.
— Детей, подростков и молодых пациентов с предиабетом, следует поощрять к умеренной или высокоэнергичной физической активности по крайней мере в течение 60 минут в день и к силовым тренировкам не менее 3 раз в неделю (B) и отказу от сидячего образа жизни (С)
Диета- необходимая составная часть лечения предиабета и направлена на снижение веса и АД, нормализацию углеводного и липидного обмена, снижение резистентности к инсулину [17].
| Фармакотерапев тическая группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Бигуаниды | метформин | перорально | A1 |
| Фармакотерапев тическая группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| статины | розувастатин | перорально | А |
| статины | аторвастатин | перорально | А |
Медикаментозная терапия:
Следует рассматривать возможность применения метформина у взрослых, с предиабетом для профилактики развития сахарного диабета 2-го типа по 500-850 мг 2 раза в сутки, у детей с 10-летнего возраста метформин может применяться по 500 мг или 850 мг один раз в сутки во время или после приема пищи. [1, 18-20].
Целевые уровни показателей углеводного обмена при предиабете
