Шунты у собак что это
Портокавальный (портосистемный) шунт у собак
У здорового животного кровь поступает в печень и там происходит обезвреживание токсинов, например, преобразование аммиака в мочевину, которая в дальнейшем выводится почками. Кровь поступает из печеночной портальной вены в общий круг кровообращения.
Содержание
Влияние шунта в печени на ее кровоснабжение
Если в печени есть шунт, то кровоснабжение её нарушается. В результате сосуды, которые должны приносить кровь в печень, обходят её, поэтому токсины, которые в норме обезвреживаются, поступают в кровоток. Кроме того, важные вещества из поджелудочной железы и кишечника не поступают в печень, в результате чего её клетки разрушаются. Именно накопление в организме аммиака вызывает большинство клинических симптомов, наблюдаемых при портосистемных шунтах у собак. Поэтому заболевание так же известно, как печеночная энцефалопатия из-за токсического воздействия на мозг.
Классификация шунтов
Шунтов может быть несколько или один. Аномальный кровеносный сосуд может проходить внутри печени (внутрипеченочный) или снаружи (внепеченочный). Крупные породы более склонны к внутрипеченочным шунтам, мелкие породы — к внепеченочным. Кроме того, портокавальные шунты у собак могут быть врожденными (тогда клинические проявления проявляются в раннем возрасте – чаще, до года) или появиться после хронических заболеваний печени и цирроза.
Породная предрасположенность
Некоторые собаки имеют породную предрасположенность:
Симптомы
Зачастую трудно распознать, их описывают как излишне спокойных котят и щенков. Симптомы портосистемного (портокавального) шунта у собак периодически усиливаются и затухают обратно. Особенно изменения заметны после еды — депрессия, опускание головы, поедание несъедобных предметов, слепота, вялость, кома, судороги и изменение поведения. Также возможны анорексия, рвота, диарея, чрезмерное слюноотделение, замедленный рост, лихорадка. При избытке аммиака в крови в моче могут образовываться соли уратов аммония, что вызывает появление крови в моче и развитие инфекции мочевыводящих путей.
Диагностика
При осмотре домашние животные обычно низкорослые, но, как правило, не проявляют никаких неврологических отклонений. Шерсть может выглядеть неопрятной, при пальпации – уменьшение размера печени, признаки асцита.
По анализам крови заметно повышение уровня АЛТ, фосфора, снижение белка и глюкозы. При проведении специфического теста на желчные кислоты их уровень будет повышен.
По анализу мочи возможно обнаружить кристаллы аммония.
Рентген также показывает уменьшение размеров печени.
Одним из основных методов диагностики является УЗИ, он помогает отличить внутрипеченочный шунт от внепеченочного. Часто удается обнаружить аномально идущий сосуд, признаки наличия камней в желчном пузыре.
При затруднении в постановке диагноза и наличии клинических симптомов показано проведение диагностической операции, чтобы хирург смог напрямую увидеть аномальный сосуд и провести операцию.
Лечение
Методом выбора является хирургическое лечение. Оно заключается в том, что на аномальный сосуд накладывают специальное кольцо, которое постепенно сужается, перекрывая кровоток. Эта операция легко выполняется при единичных внепеченочных шунтах. Внутрипеченочные труднее обнаружить и остановить в них кровоток.
Медикаментозная поддержка включает в себя коррекцию электролитных нарушений с помощью инфузии, которая также устраняет и обезвоживание.
Лактулоза работает в толстой кишке, её функция заключается в том, чтобы свести к минимуму образование аммиака бактериями. Достигается это путем изменения рН и преобразования аммиака в такую форму, которая плохо поглощается в кровоток. Он также стимулирует микрофлору кишечника поглощать аммиак, образовавшиеся там. И наконец происходит стимуляция кишечника, чтобы сокращалось время поглощения аммиака в кровь.
Кроме всего вышеперечисленного, животному потребуется диета с ограниченным содержанием белка, потому что аммиак получается в процессе переваривания белка.
Прогноз
Большинство животных с изолированными внепеченочными шунтами вернется к нормальной жизни после операции. При врожденных внутрипеченочных шунтах прогноз хуже, особенно если нет возможности провести хирургическое вмешательство. Тогда рекомендуется проводить симптоматическую терапию и постоянный контроль за состоянием питомца.
Статья подготовлена врачами терапевтического отделения «МЕДВЕТ»
© 2015 СВЦ «МЕДВЕТ»
Печеночный (портокавальный, портосистемный) шунт у собак
Печеночный шунт у собак – аномальное соединение ветвей воротной вены, при котором часть их идёт в обход печени.
Одной из крупных вен в организме является воротная вена (Vena portae), по её ветвям идёт отток крови из органов брюшной полости (желудок, кишечник, поджелудочная железа, селезёнка).
В норме печень – барьер в системе кровообращении, поэтому её основной функцией является обезвреживание токсических веществ, что обеспечивается особенностями строения.
В печени портальная вена разветвляется на крупный правый и левый сосуд (рис. 1, 2), сюда же входит и печёночная артерия (рис. 3).
Рис.1. Расположение внутренних органов у собаки
Рис. 2. Ветви, которые формируют систему воротной вены.
Рис. 3. Строение системы кровообращения печени у собаки
Ткань печени состоит из печёночных долек в форме шестигранников, они построены из клеток — гепатоцитов, лежащих столбиками.
Одним из тяжёлых заболеваний печени у собак является печёночный шунт. В переводе с английского языка само слово шунт «shunt» переводится как ответвление, а в ветеринарии имеется его синоним – анастомоз или дополнительный канал. Эта патология может встречаться в следующих вариантах:
Опасность в том, что кровь, идущая из воротной вены, в том числе из кишечника, богата аммиаком, который является сильным ядом, особенно для нервной системы. Предрасположены к наличию у них портокавального печеночного шунта молодые собаки в возрасте 1-2 года карликовых пород, особенно йоркширские терьеры.
Портосистемный печёночный шунт или анастомоз между портальной веной и другими сосудами внутри печени или органами желудочно-кишечного тракта и селезёнкой. Такие шунты могут быть приобретёнными и врождёнными. К последнему, кроме уже описанной выше формы, относится разновидность врождённого анастомоза, при которой «неочищенная кровь» из полой вены попадает в правую непарную вену, ветви которой собирают кровь от кожи и мышц спины, от грудных позвонков, грудной стенки.
Существуют разные мнения относительно возраста проявления портосистемного печёночного шунта у собаки. Одни источники указывают возраст до 3 лет, другие такую взаимосвязь отрицают. Однако есть породная предрасположенность: той – терьеры, йоркширские терьеры, вест-хайленд-уайт-терьеры, ши-тсу, бишон-фризе, тибетские спаниели и другие карликовые и декоративные породы.
Симптомы
Симптомы проявления печёночного шунта у собаки зависят от:
Портокавальный шунт может проявляться по-разному:
Диагностика
Диагностика печёночного шунта у собаки заключается в трёх основных этапах:
Общие клинические исследования крови и мочи, по которым ветеринарный специалист может увидеть общее состояние организма. В моче могут присутствовать конкременты (камни) из мочекислого аммония.
Биохимические исследования крови с целью контроля работы печени:
Методы визуальной диагностики, которые позволяют диагностировать местоположение и количество шунтов. К ним относятся:
Лечение печеночного шунта у собаки
После полного обследования в зависимости от состояния пациента ветеринарный специалист может рекомендовать:
Оперативное (хирургическое) вмешательство
Консервативное
Направлено, прежде всего, на нормализацию состояния пациента, поэтому рекомендуется:
Прогноз
Прогноз при печеночном шунте у собаки зависит от возраста, общего состояния организма. Если поражения печени и других органов незначительны, то прогноз благоприятный. Длительная интоксикация ведёт к гибели животного.
Печеночный шунт – опасное для жизни собаки состояние, правильно диагностировать и назначить лечение может только ветеринарный специалист.
Портосистемные шунты у собак
Что такое портосистемные шунты
Кровообращение печени имеет свои особенности и закономерности. Поступает кровь в печень по артериальному и венозному сосудистому руслу. Воротная (портальная) вена обеспечивает 75-80% общего притока крови в печень. Кровь из кишечника, желудка, селезёнки и поджелудочной железы поступает в общий венозный коллектор – портальную вену. В этой крови содержится не только большое количество веществ жизненно необходимых для организма, но различного вида токсины. Все эти вещества по воротной вене попадают в печень, где происходят процессы синтеза и детоксикации.
Существуют врожденные или приобретённые аномалии кровообращения печени, при которых часть или вся кровь минуя печень, попадает в большой круг кровообращения по портосистемным шунтам. В этом случае в печени не происходит физиологической детоксикации крови. Различного вида нейротоксины, псевдо нейромедиаторы, мочевая кислота, жирные кислоты, фенолы, меркаптан и другие неизвестные вещества — продукты жизнедеятельности микрофлоры кишечника вызываю печёночную энцефалопатию.
Портосистемный шунт у собак симптомы
Портосистемные врождённые шунты могут быть внутрипечёночными и внепечёночными. При врождённых портосистемных шунтах патология проявляется в возрасте от 4 — х месяцев до 3 — х лет. Симптомами является:
Печёночная энцефалопатия у собак проявляется различными видами расстройств центральной нервной системы: беспокойство, заторможенность, манежные движения, внезапные смены настроения, рвота.
Типы портосистемных шунтов
Болеют все породы собак и кошки, однако чаще патология встречается у декоративных и карликовых пород (йоркширский терьер, той — терьер, вест — хайленд терьер и д.р.).
Основными клиническими признаками приобретённых портосистемных шунтов являются признаки печёночной недостаточности, асцит.
Диагностика портосистемных шунтов
Для диагностики портосистемных шунтов мы в своей практике используем комплексный подход с проведением клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования.
При проведении исследований клинического анализа крови выраженные изменения, как правило, отсутствуют.
Биохимическое исследование крови: повышение щелочной фосфатазы, АЛТ, снижение мочевины, резкое повышение в сыворотке желчных кислот (тест проводится до и после кормления).
Исследование мочи указывают, как правило, на мочекаменную болезнь с формированием конкрементов из мочекислого аммония.
Инструментальные методы в нашей практике являются основными и включают в себя: УЗИ с использованием цветного допплера, рентгенографию, портографию с измерением портального давления. При выраженных энцефалопатиях проводим компьютерную томографию головы для исключения заболеваний вызывающих схожие клинические признаки. К таким заболеваниям относятся гидроцефалия, менингоэнцефалит.
УЗИ методы исследования печени при портосистемных шунтах обычно позволяют выявлять изменения характерные для данной патологии: уменьшение размеров печени (может быть не свойственно декоративным и карликовым породам), эхогенные изменения паренхимы печени с расширением полости желчного пузыря и резкое обеднение сосудистого рисунка при допплеровском сканировании. Особую проблему представляет собой визуализация шунта при цветном допплеровском сканировании, что является самым объективным и точным при использовании УЗИ.
Наш клинический опыт и высококлассное ультразвуковое оборудование в 98,8% случаев позволяет нам выявлять внутрипеченочный портокавальный шунт и в 70% внепеченочный (видео).
На простой рентгенограмме выполненной в боковой проекции определяется уменьшение контуров тени печени (фото 1).
Портография представляет собой инвазивный метод объективной диагностики, который проводится в условиях кратковременного наркоза. Суть метода заключается в ведении рентгеноконтрастного вещества в портальную вену через брыжеечную вену.
На рентгенограмме в норме определяется распространение контрастного вещества по долям печени, при портосистемных шунтах контрастное вещество по портальной вене частично попадает в печень, или полностью шунтируется по шунтам, не попадая печень (фото 2а, б, в, г, д, е).
Одновременно проводится инвазивное измерение давления в портальной вене. В норме давление составляет от 6 до 8 мм.рт.ст. При наличии шунта давление обычно снижается.
Портосистемный шунт у собак лечение
Существует консервативная терапия и операция по лигированию шунта с цель восстановления портального кровотока.
Консервативная терапия не отвечает требованиям данной патологии и предполагает использование адсорбентов, антибиотиков и низкобелковой диеты.
Основным и адекватным методом лечения является хирургический. Наш опыт показывает, что проведение операции по лигированию портосистемного шунта имеют свои особенности. Наложение стягивающей лигатуры на сосуд – метод, который традиционно используется при лечении портосистемных шунтов, требует при проведении манипуляций обязательный контроль со стороны изменения портального давления. Одномоментное полное закрытие шунта приводит к резкому повышению портального давления и гибели животного. Давление можно измерять с помощью «водяного столба» или с использованием электронных датчиков кардиомонитора (фото 3а, б, в).
В нашей практике мы используем кардиомонитор с датчиками для инвазивного давления. На сегодняшний день широко вошли в клиническую практику сосудистые констрикторы, при наложении которых на сосуд происходит медленное его закрытие, что профилактирует портальную гипертензию (фото 4а, б, в, г, д, е, ж). Однако существуют множественные шунты, при лигировании которых требуется сочетание методик под контролем инвазивного давления.
Основным опасным периодом после операции считаются первые трое суток, которые требуют наблюдение специалиста за животным. Адекватное хирургическое лечение портосистемного шунта приводит к полному восстановлению функции печени и животного.
Методы диагностики портосистемных шунтов
Введение
Портосистемные шунты – аномалии сосудов брюшной полости, при которых часть крови или вся кровь из системы воротной вены, минуя печень, попадает в основное кровеносное русло.
У здорового животного воротная вена отводит кровь от желудка, тонкой и толстой кишок (исключая каудальный отдел прямой кишки) и селезенки в печень (фото 1). В печени эта кровь, содержащая продукты распада белков, подвергается детоксикации.
У животного с портосистемным шунтом кровь из воротной вены сбрасывается в общее венозное русло, не пройдя детоксикацию в печени. Продукты расщепления белков и питательных веществ, попадающие из желудочно-кишечного тракта в общее кровеносное русло, обуславливают развитие клинической картины.
Клинические признаки
К общим клиническим проявлениям относят потерю веса, отставание в росте, плохое качество шерсти, понижение температуры тела, слюнотечение, рвоту.
Помимо этого, может развиться гепатоэнцефалопатия, поражающая практически все отделы головного мозга, что проявляется вялостью, угнетением, нарушением координации, судорожными приступами, в тяжелых случаях может развиться кома. Выраженность гепатоэнцефалопатии зависит от содержания белка в пище. При переходе на низкобелковую диету состояние пациентов улучшается.
Классификация
Портосистемные шунты могут быть врожденными или приобретенными. Врожденные шунты рассматривают как сохранившиеся после рождения эмбриональные анастомозы (фото 2), являющиеся нормой для плода на той или иной стадии внутриутробного развития.
Приобретенные шунты – это реакция организма на портальную гипертензию. Повышение давления в воротной вене может развиться вследствие цирроза, фиброза и других заболеваний печени, приводящих к изменению сосудистого русла паренхимы. Предполагается, что шунт при этом может развиться из нормального для эмбриона анастомоза, существовавшего у плода, но запустевшего до или после рождения.
Если сосуд, шунтирующий печеночный кровоток, расположен внутри печени, его называют внутрипеченочным (фото 3), если за пределами печени – внепеченочным (фото 4).
Шунты могут быть одиночными, двойными и множественными.
Помимо открытого венозного протока и портокавального шунта, то есть анастомоза между воротной веной и каудальной полой веной, встречаются и другие топологические варианты шунтов. Шунты могут брать начало от воротной, селезеночной или желудочной вены, а сбрасывать кровь – в каудальную полую, непарную или диафрагмальную вену.
НВ – непарная вена, КПВ – каудальная полая вена, ВВ – воротная вена, ПВ – пупочная вена.
Породные предрасположенности
Среди кошек наиболее часто портосистемные шунты встречаются у гималайской, домашней короткошерстной, персидской и сиамской пород. Как правило, у кошек выявляют внепеченочные шунты.
Лабораторные исследования
Визуальная диагностика
Ультразвуковое исследование
Печень имеет малые размеры. Вены печени очень малы или совсем неразличимы. В почках и мочевом пузыре обнаруживаются кристаллы уратов аммония.
Внутрипеченочные шунты визуализируются проще (фото 5), внепеченочные – сложнее. Допплерография позволяет обнаружить турбулентные потоки в полой и воротной венах, которые обычно возникают в области шунта.
Вероятность выявления портосистемных шунтов у животных с помощью ультразвукового сканирования варьируется в широких пределах и во многом определяется уровнем подготовки и опытом проводящего исследование специалиста.
КПВ – каудальная полая вена, ВВ – воротная вена, Ш – шунт.
Рентгенографические исследования
На обзорных рентгенограммах брюшной полости выявляют уменьшение размеров тени печени. Для визуализации границ желудка перед рентгенографией животному выпаивают водную взвесь сульфата бария. На обзорных рентгенограммах можно обнаружить тени рентгеноконтрастных камней в почках и мочевом пузыре. Кристаллы урата аммония не рентгеноконтрастны, но нередко при портосистемных шунтах образуются камни более сложного состава, являющиеся рентгеноконтрастными.
Для визуализации сосудов применяют ангиографию – введение рентгеноконтрастного препарата в кровеносные сосуды. Ангиография может быть неселективной (общей) и селективной (избирательной). При неселективной ангиографии рентгеноконтрастный препарат вводится через периферический сосуд в общее кровеносное русло. При селективной – рентгеноконтрастный препарат вводится в интересующий сосуд.
рентгеноконтрастного вещества в брыжеечную вену – норма.
Избирательное контрастирование воротной вены называют портографией. Существует несколько способов введения контрастного препарата в воротную вену.
Портография с введением рентгеноконтрастного вещества в брыжеечную вену в настоящий момент является «золотым стандартом» в диагностике портосистемных шунтов. Это инвазивный метод. Животному под общим наркозом делают лапаротомию, катетеризируют брыжеечную вену, выводят магистраль от катетера за пределы брюшной полости. Далее через магистраль вводят рентгеноконтрастный препарат, который по брыжеечной вене попадает в воротную вену, и сразу же делают серию рентгенограмм (фото 6). Этот метод позволяет визуализировать воротную вену, шунт (фото 7) и сосуды печени.
КПВ – каудальная полая вена, ВВ – воротная вена.
Портография с введением рентгеноконтрастного вещества в паренхиму селезенки – менее инвазивный метод. Пункция селезенки проводится без лапаротомии, через брюшную стенку под контролем УЗИ. В паренхиму селезенки вводится рентгеноконтрастный препарат, который поступает в селезеночную вену, а из нее – в воротную вену. Делается серия рентгенограмм. Этот путь введения позволяет визуализировать те шунты, которые берут начало от селезеночной вены и от воротной вены после впадения в нее селезеночной вены.
При портографии с введением рентгеноконтрастного препарата в краниальную брыжеечную артерию не нужна лапаротомия, но требуется катетеризация бедренной артерии, по которой катетер под рентгенографическим контролем продвигается по брюшной аорте до краниальной брыжеечной артерии. Вводится контрастный препарат, который по брыжеечной артерии уходит в капилляры кишечника, а оттуда – в вены брыжейки и воротную вену.
Неселективная ангиография воротной вены неприменима при рентгенографии потому, что из-за большого количества близко расположенных в брюшной полости сосудов и контрастирования введенным препаратом петель кишечника и паренхиматозных органов невозможно интерпретировать полученное изображение.
Сцинтиграфия
Метод получил распространение в США, поскольку там находится большое количество научных центров, располагающих оборудованием для сцинтиграфии. Препарат содержит изотоп технеция с периодом полураспада около 6 часов. Его получают в изотопных генераторах непосредственно перед использованием. Для регистрации излучения применяют гамма-камеры.
Исследование неинвазивное (в случае с ректальным введением препарата), но оно позволяет только оценить, какая часть крови, поступающая от кишечника, идет в обход печени. То есть можно подтвердить наличие шунта, но не визуализировать его.
КТ-ангиография
КТ-ангиография (КТА) – метод получения изображения сосудов при помощи компьютерного томографа. Преимуществом КТ-ангиографии является то, что этот метод позволяет визуализировать сосуды брюшной полости, в том числе и воротную вену, не прибегая к селективному контрастированию. Компьютерная томография, в отличие от рентгенографии, дает возможность работать с изображениями срезов и трехмерными моделями, и для нее сложная сосудистая анатомия брюшной полости помехой не является (фото 8).
При неселективной КТ-ангиографии рентгеноконтрастный препарат вводится в периферическую вену грудной конечности, откуда попадает в сердце, проходит малый круг кровообращения, возвращается в сердце и попадает в аорту. Из нисходящей аорты кровь с контрастным веществом попадает в сосуды селезенки и кишечника, а оттуда – в воротную вену. Прохождение контрастного препарата по сосудам – это динамический процесс. Обычно делается несколько серий сканирования в разные фазы прохождения контраста.
Для хорошей визуализации шунта необходимо, чтобы сканирование зоны интереса произошло во время нахождения максимального количества контрастного препарата в системе воротной вены. Время появления контрастного препарата в воротной вене зависит от скорости кровотока, которая может сильно отличаться у разных животных. На практике применяют два способа, позволяющих получить качественные изображения: измерение времени появления контраста в воротной вене по предварительной серии и болюс-трекер.
А – брюшная аорта, ВВ – часть воротной вены от кишечника до шунта, КПВ – каудальная полая вена, Ш – шунт, СВ – селезеночная вена.
Для измерения времени появления контраста в воротной вене перед предварительной серией сканирования вводят небольшое количество контрастного препарата, в момент начала введения препарата начинают сканирование одного и того же среза, расположение которого выбирают так, чтобы на нем были хорошо различимы нисходящая аорта, каудальная полая и воротная вены. Сканирование этого среза продолжается 1-2 минуты с периодичностью 1 раз в 0,5-2 секунды. По полученным изображениям определяют временной промежуток между внутривенным введением препарата и его появлением в воротной вене. На основании этого планируют и проводят серию с введением полной дозы контрастного препарата.
При методике «болюс-трекер», никаких предварительных серий не требуется, сразу вводится полная доза препарата, а используемый протокол исследования состоит из отслеживающей серии и серий спирального сканирования. Во время отслеживающей серии с периодичностью 1 раз в 1-2 секунды сканируется один и тот же срез, по которому сразу же автоматически определяется рентгеновская плотность крови в просвете выбранного сосуда. Как только плотность превысит указанный порог (то есть в сосуде появится достаточное количество рентгеноконтрастного препарата), начинается спиральное сканирование зоны интереса. Последующие серии начинаются через заданное время после начала первой серии. Как правило, делается несколько серий сканирования в разные сосудистые фазы. Визуализируются крупные артерии и вены брюшной полости.
КТ-ангиография позволяет не только обнаружить шунт, но и всесторонне описать его топографию: исследовать, между какими сосудами происходит сброс крови, описать локализацию шунта, оценить его размеры, выявить наличие множественных шунтов, оценить перфузию печени.
МРТ-ангиография
Лечение и прогноз
Консервативное лечение направлено на уменьшение количества токсинов, поступающих из желудка и кишечника в воротную вену. Заключается в подборе корма, энтеросорбентов и назначении процедур, направленных на восстановление водного, глюкозного и электролитного баланса организма. Предполагает также профилактику печеночной энцефалопатии.
Хирургическое лечение заключается в частичном или полном, одномоментном или постепенном лигировании патологического сосуда. Для внепеченочных шунтов используют амероидные констрикторы и целлофановые лигатуры, для внутрипеченочных шунтов применяют эмболизацию внутрисосудистыми спиралями.
1. А. Гоф, А. Томас. Породная предрасположенность к заболеваниям у собак и кошек. М., «Аквариум», 2005.
2. К. Пратчке. Портосистемные шунты у собак: обзор подходов к диагностике и лечению. Veterinary Focus, 2010, 20.3
3. Дж. Д. Бонагура, Р. Кирк. Современный курс ветеринарной медицины Кирка. М., «Аквариум», 2005.
4. D. E. Thrall et al. Textbook of Veterinary Diagnostic Radiology, Sixth Edition. Elsevier, 2013.
5. T. Schwarz, J. Saunders. Veterinary Computed Tomography. Wiley-Blackwell, 2011.
6. A. Bruehschwein et al. Contrast-enhanced magnetic resonance angiography for diagnosis of portosystemic shunts in 10 dogs. Vet RadiolUltrasound 2010, 51.
7. N. C. Nelson, L. L. Nelson. Anatomy of extrahepatic portosystemic shunts in dogs as determined by computed tomography angiography. Vet Radiol Ultrasound 2011, 52.
8. S. E. Kim et al. Comparison of computed tomographic angiography and ultrasonography for the detection and characterization of portosystemic shunts in dogs. Vet Radiol Ultrasound. 2013, 54.
9. A. Zwingenberger. CT diagnosis of portosystemic shunts. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2009, 39.
10. G. Bertolini et al. Three-dimensional multislice helical computed tomography techniques for canine extra-hepatic portosystemic shunt assessment. Vet Radiol Ultrasound. 2006, 47.