гэрб у новорожденных что это

ГЭРБ у ребенка — что будет дальше

Если ребенку выставлен диагноз рефлюксной болезни — это навсегда?

Или это можно вылечить?

А что будет с рефлюксом, когда ребенок вырастет?

Таковы одни из самых частых вопросов родителей на моем приеме.

Постараюсь прояснить ситуацию.

Первым делам хочется разделить рефлюкс младенцев и гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ) у более старших детей.

Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей до года встречается очень часто, считается по большей части доброкачественным и почти всегда проходит самостоятельно.

То есть прогноз самый оптимистичный даже без вмешательства врачей или с минимальной помощью в виде коррекции питания.

Если же говорить о рефлюксе у детей после года, то не все так однозначно.

Когда симптомы сохраняются у детей старше 12 — 18 месяцев (о сроках спорят) или появляются впервые в более старшем возрасте, то можно говорить о рефлюксной болезни (ГЭРБ) — хроническом состоянии с потенциальными рисками.

Четкой статистики о прогнозе ГЭРБ у детей мало.

Существует много исследований, но они очень разнородны в подходам к определению самого заболевания, оценке способов лечения и оценке исходов.

Пока можно принять за данность, что у части детей признаки ГЭРБ могут существовать несколько лет и даже переходить во взрослую жизнь.

Есть небольшая группа детей, у которых можно сразу предположить более тяжелое и длительное течение ГЭРБ. У них есть факторы риска, о которых я расскажу.

Если же явных факторов риска нет, то любой прогноз будет слишком неопределенным.

Я предпочитаю оптимистично думать, что шансы перерасти ГЭРБ у детей самостоятельно или при помощи врачей довольно высоки, и именно это озвучиваю родителям.

Чтобы понять, за что мы не любим ГЭРБ — обсудим определение болезни.

Рефлюксная болезнь отличается от обычных физиологических рефлюксов по двум кардинальным признакам — она вызывает мешающие нормальной жизни симптомы и она вызывает осложнения.

Осложнения могут быть связаны непосредственно с повреждением слизистой пищевода и внепищеводными.

Про внепищеводные проявления я периодически уже рассказывал — они могут затрагивать дыхательную систему и полость рта.

Что же происходить со слизистыми пищевода?

Самый частый вариант — неэрозивная форма ГЭРБ. При гастроскопии доктор-эндоскопист видит отек и покраснение, хотя надо признать, что эти признаки довольно субъективны.

Более тяжелое проявление — появление эрозий слизистой пищевода.

Если неэрозивный ГЭРБ можно сравнить с потертостью на коже, то эрозивный эзофагит — это уже настоящие ссадины, то есть более глубокое и дольше заживающее повреждение.

Обнаружение эрозий говорит о более тяжелом рефлюксе и часто эрозии обнаруживают снова и снова после прекращения лечения.

Иногда повторяющиеся эрозии вызывают малокровие — хроническую анемию из-за небольших, но частых кровотечений из эрозий.

В редких случаях повреждение настолько сильное, что возникают язвы.

Есть небольшая вероятность, что регулярные повреждения вызовут появление рубцов и сужение (стриктуру) пищевода.

При стриктуре появляются затруднения при проглатывании сначала более плотной, а затем и жидкой пищи.

Самое известное среди пациентов осложнение ГЭРБ — пищевод Барретта.

Это состояние, при котором клетки слизистой нижней части пищевода видоизменяются и далее могут перейти в раковые. Переход в рак происходит довольно редко даже у взрослых людей, но тем не менее пациенты с синдромом Барретта требуют регулярного и тщательного наблюдения.

Пищевод Баррета — недетское состояние, так как требуется большой стаж ГЭРБ.

Кроме ГЭРБ к этому осложнению у детей могут предрасполагать химические ожоги пищевода и перенесенная химиотерапия.

В своей практике я всего несколько раз видел пищевод Барретта и это были подростки.

Может ли врач предположить более высокую вероятность длительного и тяжелого течения ГЭРБ у ребенка?

Конечно, по наличию факторов риска…..

Факторы риска тяжелого течения ГЭРБ:

Дети с факторами риска требуют более внимательного наблюдения гастроэнтеролога и у них чаще возникает необходимость к оперативном лечении ГЭРБ.

О лечении будет отдельный разговор.

В начале статьи использована фотография Rusty Watson@rustyct1

Источник

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей

Общая информация

Краткое описание

Название: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностические критерии постановки диагноза

Жалобы и анамнез.
Жалобы:
· срыгивания и рвота;
· дисфагия и диспептические расстройства;
· дефицит прибавки веса, отставание в физическом развитии;
· ночной кашель;
· клинические проявления респираторных заболеваний (осложнения, вызванные периодической аспирацией).
Анамнез:
· связь срыгиваний с кормлением;
· эпизодические проявления непереносимости грудного молока;
· сопутствующие патологии со стороны центральной нервной системы;
· наличие респираторных заболеваний (осложнения, вызванные периодической аспирацией).

Физикальные обследования [8, 9, 13].
Общий осмотр:
· беспокойство при кормлении;
· отставание физического и моторного развития;
· гипотрофия.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий.

Алгоритм диагностического обследования

[2, 16].

Инструментальные исследования.

· Обзорная рентгенография грудной клетки: активность воспаления бронхо-легочной системы, рефлюкс-индуцированные пневмонии, бронхиты, обструктивный синдром.
· Эзофагография: «Пневматоз» пищевода, просвет расширен на уровне средней/трети пищевода, расширение угла Гиса свыше 30град., в положении Тренделенбурга рефлюкс-заброс разной степени выраженности.
· Ультрасонография пищевода: отечность, уплотнение стенок дистального отдела пищевода, удлинение периода полувыведения, при динамическом контроле вирулентный заброс пищевых масс из желудка в пищевод.
· ФЭГДС: просвет пищевода расширен на уровне нижней-средней трети пищевода, стенка отечна, шероховата с участками эрозии, покрыты фибрином, контактно кровоточит. Кардиальная розетка либо полностью не смыкается либо зияет.
· Суточный ph-мониторинг пищевода и желудка: число рефлюксов, характер рефлюкса (кислого и/или щелочного), время наиболее продолжительного рефлюкса, оценит патологический ГЭР и степень его тяжести.
· Манометрия пищевода: полная релаксация нижнего пищеводного сфинктера при глотании.
· Эзофагеальная сцинтиграфия пищевода: задержка изотопа в пищеводе более чем на 10 минут.

Для оценки тяжести поражения пищевода используют классификацию рефлюкс-эзофагитов по Savary-Miller [4, 6, 9]:

Показания для консультаций узких специалистов.
· консультация невропатолога: нарушения мозгового кровообращения погипоксически-ишемическому типу, неврологической симптоматики и симптомов поражения ЦНС, псевдобульбарных нарушений;
· консультация гастроэнтеролога: нарушения усвояемости, непереносимость грудного молока, синдром мальабсорбции;
· консультация диетолога: коррекция антирефлюксного питания;
· консультация эндокринолога: дифференциация сольтеряющейформы надпочечниковой недостаточности, иная эндокринологическая патология (на этапе дифференциально-диагностической подготовки);
· консультация нефролога: дифференциация сольтеряющих форм тубулопатий;
· консультация пульмонолога: рефлюкс-индуцированные бронхо-легочные воспаления, аспирационные пневмонии, бронхообструктивный синдром, бронхиальная астма, апноэ;
· консультация ЛОР-врача: сопутствующие патологии ЛОР-органов, нейрогенная дисфункция ЛОР-органов;
· консультация кардиолога: вторичные кардиомиопатии, кардиты, нестабильная гемодинамика;
· консультация психиатра, психолога: первичные психические расстройства

Лабораторная диагностика

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика [2, 3, 4, 10].

Таблица 2. Дифференциальная диагностика ГЭРБ

Лечение

устранение симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей путем медикаментозного восстановления моторной функции пищевода, желудка и нормализации кислотообразующей функции желудка и, в случае неэффективности, хирургической пластики ножек диафрагмы и создания антирефлюксного механизма, препятствующего забросу желудочного содержимого в пищевод.

Тактика лечения. При ГЭРБе у детей применяют консервативный (медикаментозное и немедикаментозное лечение) в течение 6 месяцев в амбулаторных условиях и хирургический (в случае неэффективности консервативного) методы лечения.

Медикаментозное лечение [14, 15].
Медикаментозная терапия ГЭРБа направлена на восстановление моторной функции пищевода, желудка и нормализацию кислотообразующей функции желудка.
· прокинетические препараты периферического действия с целью улучшения перистальтики пищевода и повышения тонуса НПС, внутривенно и перорально (длительно) (смотрите таблицу ЛС).
· антацидные препараты, содержащие соли магния и алюминия, сорбирующие забрасываемые компоненты желчи, нейтрализующие кислое желудочное содержимое и обладающие репаративными свойствами, перорально (длительно) (смотрите таблицу ЛС).
· антисекреторные препараты (ингибиторы протонной помпы, блокаторов Н₂— гистаминовых рецепторов) с целью снижения агрессивности рефлюктата, внутривенно или перорально (смотрите таблицу ЛС).
Объем и длительность терапии определяется индивидуально. У больных с осложненными формами ГЭР (эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит, пептический стеноз пищевода и пищевод Барретта) назначение антирефлюксных препаратов требует более продолжительного приема.

Немедикаментозное лечение [15]
Комплекс антирефлюксного режима:
· поддерживающая постуральная терапия (возвышенное положение головного конца (30°-45°) в течение суток);
· антирефлюксное дробное, высококалорийное питание (см. таблицу по питанию в приложении 1).

Другие виды лечения: нет

Хирургическое вмешательство:

Виды операций [6, 17, 18]:

Эзофагофундопликация (Nissen, Тhall, Borema)
Показания:
· рецидивирующая регургитация
Противопоказания:
· полиорганная недостаточность

Гастростомия по Stamm
Показания:
· псевдо-бульбарный синдром, продолжение энтерального кормления
Противопоказания:
· полиорганная недостаточность

Пилоропластика
Показания:
· нарушение эвакуации из желудка за счет вторичного функционального пилороспазма
Противопоказания:
· полиорганная недостаточность

При осложненных пептических стенозах в постоперационном периоде проводятся следующие терапевтические манипуляции:
· бужирование пищевода по проводнику под эндоскопическим контролем
Показания: пептический стеноз пищевода
Противопоказания: полиорганная недостаточность
· стентирование пищевода
Показания: неэффективность программного курса бужирования
Противопоказания: полиорганная недостаточность

Диагностическое обследование в ранний послеоперационный период (12-14 сутки после операции)
· контрольная ультрасонография;
· контрольная ФЭГС;
· контрольная эзофагография с контрастированием в положении Тренделенбурга, с последующим отсроченным снимком на предмет эвакуации контрастного раствора из желудка.

Индикаторы эффективности лечения:
· Отсутствие рецидива регургитации;
· Восстановление поражения слизистой оболочки пищевода.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Госпитализация

Профилактика

Профилактические мероприятия.
· охранительный режим;
· позиционное положение (возвышенное положение головного конца)
· кормление возрастное, порционное;
· профилактика послеоперационных осложнений – сопроводительная терапия (антибактериальная, посиндромная, симптоматическая).

Дальнейшее введение в послеоперационном периоде на амбулаторном уровне:
· сохранение диеты;
· ультрасонография желудочно-пищеводного перехода 1 раз в 6 месяцев в течение 2-х лет;
· ФЭГС 1 раз в 6 месяцев в течение 2-х лет;
· эзофагография с контрастированием в положении Тренделенбурга с последующим отсроченным снимком на эвакуацию из пищевода и желудка 1 раз в 6 месяцев в течение 2-х лет.
При развитии вторичной патологии со стороны бронхо-легочной, сердечно-сосудистой систем – лечение и контроль амбулаторных пульмонологов, педиатров, кардиологов. В случае гастроэзофагеального рефлюкса в структуре основной патологии ЦНС – дальнейшее специализированное лечение в отделении неврологии, реабилитация.

Информация

Источники и литература

Информация

Список разработчиков протокола:
1) Сулейманова Сауле Бахтьяровна – РГП на ПХВ «Научный центр педиатрии и детской хирургии МЗСР РК» заведующая операционным блоком, детский хирург высшей категории.
2) Ойнарбаева Эльмира Айтмагамбетовна – кандидат медицинских наук, доцент, детский хирург высшей категории, РГП на ПХВ «Казахский Национальный медицинский университет имени Асфендиярова С.Д.», профессор кафедры детской хирургии.
3) Калиева Шолпан Сабатаевна – кандидат медицинских наук, доцент, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», заведующая кафедрой клинической фармакологии и доказательной медицины.

Руководитель группы: Ахпаров Нурлан Нуркинович – главный внештатный детский хирург МЗ и СР РК, доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Научный центр педиатрии и детской хирургии МЗСР РК», заведующий отделением детской хирургии.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензент: Марденов Аманжол Бакиевич – доктор медицинских наук, РГП на ПВХ «Карагандинский государственный медицинский университет», профессор кафедры детской хирургии.

Указания условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Источник

Новейший гайд по ГЭРБ у детей — 1

В виде тезисов буду выкладывать самый последний гайдлайн NASPGHAN/ESPGHAN

Советы и замечания принимаются.

Определение:

Гастроэзофагальный рефлюкс (ГЭР, GER) — выход содержимого желудка в пищевод с наличием/отсутствием регургитации и рвоты.

Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ, GERD) — состояние, когда ГЭР вызывает неприятные симптомы, влияющие на самочувствие ребенка и/или ведущие к осложнениям.

Данные определения были использованы в гайдлайне NASPGHAN/ESPGHAN в 2009 году и гайдлайне NICE в 2015 году.

Что относится к ГЭРБ.

Общие симптомы.

Гастроинтестинальные симптомы

Симптомы со стороны дыхательных путей.

Проявления ГЭРБ со стороны пищевода:

Общие проявления ГЭРБ.

Проявления со стороны дыхательных путей.

Алгоритм для младенцев с подозрением на ГЭРБ при отсутствии красных флагов.

При отсутствии эффекта:

На 2-4 недели исключение молочного белка из питания матери или перевод на гидрализат/аминокислотную смесь.

При отсутствии эффекта:

Направление к детскому гастроэнтерологу или при невозможности — курс антикислотной терапии на 4-8 недель (в России антикислотная терапия для детей до года пока off label).

Красные флаги — признаки у младенцев, которые должны заставить врача насторожиться и задуматься о наличии более серьезных причина срыгиваний.

Общие:

Повышенная раздражительность, болезненное поведение

Дизурия — нарушения мочеиспускания

Возникновение срыгиваний после 6 месяцев или сохранение после 12-18 мес

Неврологические:

Быстрый рост окружности головы или выбухающий родничок

Микро/макроцефалия — необычно большая или маленькая для возраста окружность головы

Гастроинтестинальные — со стороны желудочно-кишечного тракта:

Рвоты с желчью или кровью

Обсуждение диагностических методик при ГЭРБ.

Рентгеноскопия желудка.

Рутинное использование, особенно при неосложненном ГЭРБ, не показано, но рентгеноскопия может быть использована в определенных ситуациях (наличие симптомов тревоги — «красных флагов», недостаточный отклик на традиционную терапию) или для исключения анатомических аномалий — диафрагмальная грыжа, мальротация, пилоростеноз, мембрана антрума, стеноз и мембрана дуоденум, сужение пищевода, кольцо Шатцки, ахалазия, стриктура пищевода, сдавление пищевода извне. Также исследование актуально для детей после антирефлюксных операций.

Таким образом, нет данных для использования исследования с барием для первичной диагностики ГЭРБ у детей.

При сравнении с суточным исследованием рН в пищеводе УЗИ показывает высокую чувствительность (до 95%), но низкую специфичность (11%).

УЗИ не рекомендуется для рутинной диагностики ГЭРБ.

Польза УЗИ отмечена при подозрении на некоторые состояния с похожими на ГЭРБ симптомами (прежде всего, пилостеноз), для исключения других диагнозов, проявляющихся дискомфортом и рвотой (гидронефроз, уретеропелвикальная обструкция, камни желчного пузыря, перекрут яичника).

Как и рентген, УЗИ позволяет определить диафрагмальную грыжу, длину и положение нижнего пищеводного сфинктера относительно диафрагмы и размеры угла Гиса.

ФГДС.

Видимые при ФГДС эрозии в пищеводе при наличии соответствующего клинического контекста подтверждают диагноз ГЭРБ.

Между тем, ГЭРБ может быть и при отсутствии эндоскопических или гистологических изменений слизистой пищевода.

Общее мнение экспертов — нет достаточных данных для использования ФГДС с биопсией/без биопсии для диагностики ГЭРБ у детей.

Некоторые замечания о роли ФДС:

Когда ФГДС все-таки полезна:

Важно:

Нет исследований у детей или взрослых, доказывающих, что микроскопический эзофагит без видимых эрозий и соответствующих жалоб адекватен для диагностики ГЭРБ, хотя в определенных клинических контекстах микроскопический эзофагит указывает на наличие патологического кислого рефлюкса, определяемого рН-метрией.

Роль гистологического исследования важна в следующих ситуация:

Безопасность ФГДС.

ФГДС под общей анестезией относится к безопасным процедурам в детской практике.

Согласно анализу базы данных детских эндоскопий PEDS-CORI (Pediatric Endoscopy Database System Clinical Outcomes Research Initiative) частота экстренных осложнений получилась 2.3% (анализировалось 10,236 процедур у 9,234 детей), при этом частота осложнений 1.7% для общей анестезии vs 3.7% для в/венной седатации. Согласно данным по наблюдению почти 400 детей после ФГС с общей анестезией большая часть осложнений или побочных эффектов были несерьезные, из них около трети — временная хрипота и боль в горле.

Роль эндоскопии в оценке внепищеводных симптомов.

Частота эрозивных эзофагитов у детей с чисто экстраэзофагиальными симптомами не известна, а ситуация с оценкой осложняется широким использованием ингибиторов протонной помпы.

До 32 % детей с чисто экстраэзофагеальными симптомами (например, только кашель или другие респираторные проявления) имеют микроскопический эзофагит, а до 8% имеют признаки эозинофильного эзофагита.

Следовательно, главной причиной для проведения ФГДС в этой группе может быть исключение заболеваний, маскирующихся под ГЭРБ, таких как эозинофильный эзофагит.

Также ФГДС полезна для исключения кандидозного эзофагита у детей, получающих ингаляционные стероиды, и для исключения обструкции перехода пищевода в желудок (в результате фундопликации или при нелеченной или частичной леченной ахалазии).

Когда лучше проводить ФГДС — до лечения или на фоне антикислотного лечения?

Вопрос стал очень актуальным в последние годы на фоне открытий, связанных с эозинофильным эзофагитом (ЭоЭ).

Изначально диагноз ЭоЭ ставился при обнаружении эозинофилов в пищеводе более 15 в поле зрения при нормальных результатах рН-метрии или после отсутсвия ответа на восьминедельный курс ингибиторов протонной помпы (ИПП).

После того, как была обнаружена подгруппа ИПП — чувствительных ЭоЭ, стало ясно,

что у части пациентов с ЭоЭ после курса ИПП морфологические признаки воспаления исчезали и эти пациенты получали ошибочные диагнозы неэрозивной ГЭРБ, гиперчувствительного пищевода или подвергались дополнительным ненужным обследованиям.

В свете этого гайдлайны для взрослых предлагают проводить ФГДС с биопсией вне антикислотной терапии.

Плюс этого подхода — пациент получает правильный диагноз уже при первой эндоскопии, но есть и минус — может потребоваться вторая эндоскопия для оценки эффективности лечения.

Относительно детей пока однозначной позиции нет, вопрос решается индивидуально при обсуждении с пациентами и их семьей.

Биомаркеры экстраэзофагельных проявлений ГЭРБ (уровень пепсина в слюне, в бронхоальвеоляном лаваже, в жидкости среднего уха, некоторые другие показатели) пока не рекомендуются экспертами для использования.

Манометрия пищевода.

Эксперты не поддерживают использование манометрии для диагностики ГЭРБ, но метод может быть учтен для диагностики нарушений моторики.

Сцинтиграфия.

Недостаточно данных для использования сцинтиграфии для диагностики ГЭРБ у детей.

Сцинтиграфия может иногда применяться при отсутствии ответа на стандартную терапию или для исключения других диагнозов/триггеров (например, замедленное опорожнение желудка).

Пробное лечение ингибиторами протонной помпы.

Короткий 1-2 недельный курс ИПП используется для диагностики ГЭРБ у взрослых (чувствительность 78% — 83%).

Эксперты оценили результаты пяти рандомизированных клинических исследований у младенцев и не нашли достаточных данных, чтобы рекомендовать эмпирическое лечение ИПП у младенцев для подтверждения ГЭРБ.

При оценке эффективности эмпирической терапии ИПП у более старших детей у экспертов не возникло сомнений в ее полезности, но были разногласия по поводу длительности курса. В итоге рекомендован курс эмпирической терапии более длительный — 4 — 8 недель.

Курс ИПП как диагностический тест при экстраэзофагеальных симптомах.

Проанализировано два рандомизированных клинических исследования (длительное на детях с астмой и короткое на младенцах) и не выявлено пользы от данного подхода, поэтому эксперты не рекомендуют курс ингибиторов протонной помпы как диагностический тест при экстраэзофагеальных симптомах ГЭРБ.

РН-метрия.

Оценено 7 исследований ценности рН-метрии у детей.

Сложности для экспертов заключались в том, что четко не известны нормальные показатели для детей в связи с этическими ограничениями по проведению инвазивных процедур у здоровых детей. При использовании в данном случае как золотого стандарта для диагностики ГЭРБ жалоб и данных физикального осмотра, авторы одной из работ сделали выводы о том, что определение индекса рефлюкса (процент времени, при котором рН в пищеводе меньше 4) имеет чувствительность 50% и специфичность 82%.

Ограничения, связанные с технологией рН-метрии.

Несмотря на эти ограничения рабочая группа указала несколько показаний для проведения рН-метрии при условии недоступности более точной рН-импедансометрии:

Эксперты не видят данных для рутинного использования рН-метрии для диагностики ГЭРБ.

Другие методики, связанные с рН-метрией.

Безпроводная рН-метрия (эндоскопически помещаются в пищевод датчики как клипсы и дистанционная считываются результаты 1-5 суток) — удобна для определенных групп пациентов (дети с неврологическими нарушениями, аутизмом, хроническим кашлем из-за муковисцидоза, дети-спортсмены) и может повысить точность исследования за счет увеличения длительности наблюдения.

Орофарингеальная рН-метрия — в исследованиях на взрослых и детях показала низкую чувствительность, не рекомендуется.

Определение рН конденсата выдыхаемого воздуха — по предварительным данным недостаточная чувствительность.

10,324 просмотров всего, 12 просмотров сегодня

Источник